Znieczulenie regionalne

Znieczulenie regionalne, które nazywamy inaczej znieczuleniem przewodowym to tak naprawdę czasowe i odwracalne zniesienie przewodzenia we włóknach nerwowych. Ten rodzaj postępowania anestezjologicznego zawdzięcza swoją popularność temu, że jest niezwykle skuteczne w łagodzeniu dolegliwości bólowych. Dla nas anestezjologów w wielu sytuacjach jest to dużo bezpieczniejszy wybór niż typowe znieczulenie ogólne. Różnicą zauważalną dla pacjenta jest to, że zazwyczaj pozostaje on przytomny podczas trwania zabiegu operacyjnego.

Z tego artykułu dowiesz się:

• Co to jest znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe?
• Jakie są wskazania do wykonania znieczulenia regionalnego?
• Jakie powikłania mogą się zdarzyć po zastosowaniu znieczulenia regionalnego?
• Kiedy nie możemy wykonać znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego?

Co to jest znieczulenie regionalne

Wiesz już, że znieczulenie regionalne to niejako wyłączenie przewodzenia w konkretnej grupie nerwów obwodowych. Mając taką wiedzę mogę teraz wytłumaczyć Ci ogólny podział znieczuleń regionalnych. Ten rodzaj postępowania anestezjologicznego możemy podzielić na:

• blokady centralne → znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe i łączone podpajęczynówkowo – zewnątrzoponowe
• blokady nerwów obwodowych.

Oczywiście podobnie jak w przypadku znieczulenia ogólnego musimy przeprowadzić wywiad z pacjentem, dowiedzieć się jak najwięcej, o jego chorobach przewlekłych, a także poznać wyniki aktualnych badań laboratoryjnych. Wywiad ten powinien być uzupełniony o szczegółowe pytania dotyczące zaburzeń krzepnięcia krwi, których obecność stanowi bezwzględne przeciwskazanie do wykonania tego typu znieczulenia.

Więcej na temat rozmowy anestezjologiem przeczytasz we wpisie 👉 tutaj.

Sam przebieg znieczulenia, monitorowanie parametrów życiowych i opieka anestezjologiczne wygląda podobnie jak podczas wykonywania znieczulenia ogólnego.

Jeżeli nie pamiętasz jak przebiega znieczulenie ogólne to koniecznie zajrzyj 👉 tutaj.

Zasadniczo uznajemy znieczulenia regionalne za bardziej bezpieczne niż znieczulenie ogólne. Jednak nie jest to postępowanie całkowicie pozbawione ryzyka.

Znieczulenie regionalne – działania niepożądane

Działania niepożądane znieczuleń regionalnych zdarzają się niezwykle rzadko. Jednak podpisując zgodę na ten rodzaj znieczulenia, pacjent musi mieć świadomość, że mogą one wystąpić. Najczęstsze działania niepożądane znieczuleń przewodowych to:

• czasowy niedowład, brak czucia kończyny (kończyn) górnej lub dolnej w zależności od miejsca znieczulenia,
• uczucie ciepła w okolicy objętej znieczuleniem,
• opadanie powieki lub powiek → objaw zespołu Hornera – więcej na ten temat 👉 tutaj,
• chrypka → z uwagi na porażenie nerwu krtaniowego wstecznego,
• porażenie przepony (nerwu przeponowego) i trudności w oddychaniu.

Powikłania znieczulenia regionalnego

Do głównych powikłań po wykonaniu znieczulenia regionalnego zaliczamy:

• reakcję anafilaktyczną na podane do znieczulenia leki miejscowo znieczulające – więcej na temat anafilaksji znajdziesz 👉 tutaj.
• znaczący spadek ciśnienia tętniczego – po wykonaniu blokady centralnej,
• zatrzymanie moczu – po wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego,
• zespół tętnicy rdzeniowej przedniej, czyli niedokrwienie rdzenia spowodowane znacznym spadkiem ciśnienia tętniczego,
• brak skuteczności blokady centralnej – konieczność wykonania znieczulenia ogólnego,
• krwiak lub ropień przestrzeni zewnątrzoponowej – po wykonaniu blokady centralnej.

Co to jest znieczulenie podpajęczynówkowe

Wykonując znieczulenie podpajęczynówkowe (PP) podajemy lek znieczulający miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej. Lek ten następnie rozprzestrzenia się wpłynie mózgowo – rdzeniowym i działa na struktury nerwowe. Ten rodzaj znieczulenia wykorzystujemy do zabiegów operacyjnych wykonywanych w obrębie dolnej części brzucha, okolicy krocza i kończyn dolnych.

Fizjologiczna reakcja na znieczulenie podpajęczynówkowe

Wykonując znieczulenie podpajęczynówkowe podajemy lek do płynu mózgowo – rdzeniowego, gdzie może on się swobodnie rozprzestrzeniać. Oczywiście stężenie leku znieczulającego zmniejsza się w miarę oddalania od miejsca, gdzie go podajemy. Niedługo po podaniu leku pacjent zaczyna odczuwać działanie znieczulenia. Pierwszą reakcją jest rozszerzenie naczyń krwionośnych, a następnie w kolejności:

• zniesienie czucia bólu,
• zniesienie czucia dotyku,
• blokada ruchowa,
• zniesienie czucia ucisku i czucia głębokiego.

Działanie znieczulenie podpajęczynówkowego wpływa w istotny sposób na tzw. autonomiczny układ nerwowy, a konkretnie jego część współczulną. Blokada tego układu powoduje spadek ciśnienia tętniczego krwi i może prowadzić do zwolnienia rytmu serca, czyli bradykardii. Innymi działaniami wynikającymi z blokady współczulnej są np.:

• zatrzymanie moczu → przez zwiększenie napięcia zwieracza cewki moczowej,
• obkurczenie jelit i wzmożenie ich perystaltyki,
• zmniejszenie hormonalnej odpowiedzi organizmu na uraz chirurgiczny.

Blokada dochodząca do wysokości 10. kręgu piersiowego (Th₁₀) zasadniczo nie powoduje problemów z oddychaniem.

Jak wykonujemy znieczulenie regionalne – podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe (PP) wykonujemy zawsze na stanowisku znieczulenia. Przed przystąpieniem do działania, musimy koniecznie rozpocząć monitorowanie podstawowych parametrów życiowych. Pacjent musi mieć także założony dostęp dożylny. Z uwagi na szybki spadek ciśnienia tętniczego po zadziałaniu leków znieczulający, musimy wcześniej dokonać pomiaru ciśnienia.

Ten rodzaj znieczulenia możemy wykonać zarówno w pozycji siedzącej pacjenta, jak i w ułożeniu na boku. Niezbędnym warunkiem do wykonania tej procedury jest takie wygięcie kręgosłupa, aby wyrostki kolczyste (te najbardziej wystające 🙂) oddaliły się od siebie. Dzięki temu dochodzi do poszerzenia przestrzeni międzykręgowej. W praktyce każdy z nas wie jak wygląda tzw. „koci grzbiet”. Jest to odpowiednia pozycja kręgosłupa do wykonania takiego rodzaju znieczulenia.

Kolejne kroki, które podejmuje anestezjolog przy wykonaniu znieczulenia PP to:

• wyznaczenie miejsca wprowadzenia igły,
• dezynfekcja skóry i zapewnienie sterylnych warunków,
• znieczulenie miejscowe skóry i tkanki podskórnej w miejscu wprowadzenia igły,
• nakłucie lędźwiowe, w celu uzyskania wypływu płynu mózgowo – rdzeniowego,
• podanie leku miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego

Niestety istnieją pewne, bezwzględne przeciwskazania do wykonania znieczulenia PP. Są to:

• brak zgody pacjenta,
• hipowolemia, czyli stan, w którym w łożysku naczyniowym znajduje się zbyt mała ilość płynu (krwi) w stosunku do jego objętości → z uwagi na duże ryzyko spadku ciśnienia tętniczego,
• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe,
• zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi,
• przyjmowanie przez pacjentów leków zaburzających krzepnięcie krwi – z uwagi na duże ryzyko pojawienia się krwiaka przestrzeni zewnątrzoponowej,
• zakażenie w miejscu wprowadzenia igły – z powodu dużego ryzyka wystąpienia bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego

Jak każde działanie w medycynie, wykonanie znieczulenia PP nie jest pozbawione działań niepożądanych oraz potencjalnych powikłań. Pisałem już o nich na początku tego artykułu. Głównymi objawami niepożądanymi, które pojawiają się stosunkowo szybko są nagły, gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego oraz bradykardia. Przy braku właściwego postępowania mogą doprowadzić do nagłego zatrzymania krążenia. Dobra wiadomość jest taka, że każdy zespół anestezjologiczny wykonujący ten rodzaj znieczulenia jest przygotowany na takie reakcje organizmu pacjenta. Podanie dożylnych płynów, a niekiedy także leków powodujących wzrost akcji serca i ciśnienia krwi skutecznie zapobiega tego typu objawom.

Innymi groźnymi powikłaniami znieczulenia podpajęczynówkowego są:

• wysokie znieczulenie podpajęczynówkowe, które uniemożliwia oddychanie,
• krwiak w kanale kręgowym, który może uciskać na rdzeń kręgowy i wymaga natychmiastowego operacyjnego usunięcia,
• zakażenia bakteryjne, czyli ropień okołordzeniowy lub zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych,
• zespół ogona końskiego – więcej o tym powikłaniu przeczytasz 👉 tutaj.
• popunkcyjne bóle głowy – nasilające się przy próbach siadania i pionizacji.

Co to jest znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe (ZZO) jest to rodzaj blokady centralnej, która polega na podaniu leków znieczulających miejscowo do przestrzeni zewnątrzoponowej. W praktyce jest to przestrzeń, która ciągnie się przez całą długość kręgosłupa – od podstawy czaszki, aż do kości guzicznej (ostatnia kość tworząca kręgosłup). Przestrzeń ta jest ograniczona ze wszystkich stron różnymi strukturami anatomicznymi takimi jak: więzadła kręgosłupa, wyrostki stawowe i łuki kręgowe kręgów oraz krążki międzykręgowe. W praktyce stosowanie ZZO daje bardzo duże możliwości postępowania przeciwbólowego, zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak i również w różnych innych wskazań w celu uśmierzenia bólu.

Wskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego

Istnieje wiele wskazań do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego. Do najważniejszych możemy zaliczyć:

• uśmierzanie bólu podczas porodu siłami natury,
• operacje ortopedyczne kończyn dolnych,
• rozległe operacje urologiczne – np. usunięcie gruczołu krokowego, czy rekonstrukcje cewki moczowej
• zabiegi torakochirurgiczne i kardiochirurgiczne,
• operacje z zakresu chirurgii naczyniowej w obrębie kończyn dolnych,
• skuteczne leczenie przeciwbólowe w okresie pooperacyjnym.

Przeciwwskazania do znieczulenia zewnątrzoponowego

Podobnie jak w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego istnieje pewna grupa przeciwwskazań do wykonania ZZO. Są one bardzo podobne jak w przypadku znieczulenia PP i obejmują:

• brak zgody chorego,
• zakażenia i zmiany ropne miejscu wykonania znieczulenia,
• tatuaż w miejscu wprowadzenia igły,
• sepsa, czyli uogólniona reakcja zapalna – więcej o niej przeczytasz 👉 tutaj.
• zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi,
• wysokie ciśnienie śródczaszkowe,
• deformacja kręgosłupa lub stan po operacji kręgosłupa,
• schorzenia neurologiczne takie jak stwardnienie rozsiane,
• brak doświadczenia osoby wykonującej znieczulenie.

Jak wykonujemy znieczulenie zewnątrzoponowe

Warunki niezbędne do wykonania znieczulenia zewnątrzoponowego nie różnią się zbytnio od tych opisanych powyżej przy znieczuleniu podpajęczynówkowym. Z uwagi na to, że możemy wykonywać ZZO na różnej wysokości istotną różnicą jest sposób ułożenia pacjenta. Przy wykonaniu tego rodzaju znieczulenia w odcinku lędźwiowym pacjent może siedzieć lub leżeć na boku, natomiast przy wyższych okolicach konieczna będzie postawa siedząca, z wygiętym kręgosłupem i przygiętą głową do klatki piersiowej.

Przed wykonaniem znieczulenia ZZO konieczne jest wyznaczenie miejsca wprowadzenia igły, dokładna dezynfekcja skóry, zapewnienie sterylnych warunków oraz znieczulenie miejscowe skóry i tkanki podskórnej.

Igła, która służy do wykonania ZZO znacząco się różni od tej przeznaczonej do znieczulenia PP. Ma nieco kosmiczną nazwę – igła Tuohy (czyt. tui), tępy brzeg, bocznie umieszczony otwór, a wewnątrz zawiera mandryn podobny do tego, który można zaobserwować w wenflonie przeznaczonym do wkłucia dożylnego.

Kolejne kroki wykonywane przez anestezjologa podczas znieczulenia zewnątrzoponowego to:

• wprowadzenie igły Tuohy i usunięcie mandrynu,
• identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej,
• wprowadzenie cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej,
• podanie małej dawki testowej do cewnika,
• umocowanie cewnika do skóry pacjenta,
• rozpoczęcie podawania ciągłego leków miejscowo znieczulających.

Powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego

Powikłania ZZO, choć zdarzają się dość rzadko podobnie jak w przypadku znieczulenia PP mogą stanowić duże zagrożenie dla zdrowia pacjenta. Ze względu na czas występowania możemy je podzielić na powikłania wczesne i późne.

Wczesne powikłania ZZO

Do powikłań wczesnych zaliczamy:

• Przypadkowe nakłucie opony twardej i następujący po nim wypływ płynu mózgowo – rdzeniowego, czyli zasadniczo wykonanie wczesnego etapu znieczulenia podpajęczynówkowego.
• Nakłucie naczynia krwionośnego i umieszczenie cewnika w naczyniu – żyle zewnątrzoponowej – podanie dawki testowej w takiej sytuacji spowoduje tachykardię, czyli przyspieszoną akcję serca.
• Uszkodzenie mechaniczne struktur nerwowych – bardzo rzadkie, przy zachowaniu wszystkich zasad wykonywania ZZO. Pacjent może zgłosić nam nagłe, silne uczucie przeszywającego bólu lub uczucie mrowienia, czyli tzw. parestezje.

Późne powikłania ZZO

Do późnych powikłań związanych ze znieczuleniem zewnątrzoponowym zaliczamy:

• Popunkcyjne bóle głowy – podobne do tych pojawiających się po znieczuleniu PP,
• Krwiak zewnątrzoponowy – występuje niezmiernie rzadko (od 1 na 10 tys. do 1 na 250 tys. znieczuleń), ale skutkiem tego powikłania może być nawet całkowite porażenie nerwów, czyli paraplegia. Dlatego tak ważnym elementem wykonywanym przed znieczuleniem jest ocena parametrów układu krzepnięcia krwi.
• Ropień przestrzeni zewnątrzoponowej – również bardzo rzadko, ale to powikłanie jest tak samo groźne, jak opisany powyżej krwiak, z tych samych powodów. To dlatego podczas rozmowy anestezjologicznej staramy się dokładnie oglądać skórę pacjenta.

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo – zewnątrzoponowe

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo – zewnątrzoponowe (CSE; ang. Combined Spinal – Epidural Anaesthesia) to połączenie dwóch opisanych przeze mnie powyżej technik znieczulenia przewodowego. Choć wykonuje się je stosunkowo rzadko to warto podkreślić zalety tej techniki postępowania anestezjologicznego. Są to np.:

• duża skuteczność i pewność znieczulenia
• wydłużenie czasu trwania znieczulenia i możliwość jego dostosowania do czasu trwania zabiegu
• skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego i możliwość szybszej rehabilitacji
• stabilne parametry układu krążenia – akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi – podczas trwania znieczulenia.

Znieczulenia regionalne – podsumowanie

Pisząc ten artykuł chciałem przybliżyć Ci dwie niezwykle popularne metody znieczulenia regionalnego określane fachowo jako blokady centralne. Mam nadzieję, że mi się to udało i teraz wiesz już czym się różni znieczulenie podpajęczynówkowe od znieczulenia zewnątrzoponowego. Dla wielu pacjentów ten rodzaj znieczulenia często i tak pozostanie zwykłym znieczuleniem „w kręgosłup”. Mam nadzieję, że dla Ciebie będzie znaczyło to coś więcej. Oczywiście nie życzę Ci spotkania z żadnym anestezjologiem na sali operacyjnej, ale być może masz kogoś, komu ta wiedza może się przydać. Zaproponuj lekturę tego wpisu komu chcesz, możesz też zadać jakieś pytanie w komentarzu poniżej lub udostępnić ten tekst na swoich mediach społecznościowych. Każda taka inicjatywa pozwoli dotrzeć Doktorowi na Intensywnej do jeszcze większego grona osób zainteresowanych zdobywaniem wiedzy na temat swojego zdrowia i ewentualnej choroby.