Jak przygotować dziecko do znieczulenia?

Jako rodzic powinieneś wiedzieć, jak przygotować dziecko do znieczulenia ogólnego. Jestem pewny, że wiedza ta pomoże Ci choć trochę oswoić lęk i ograniczy Twoje wątpliwości związane z planowanym zabiegiem operacyjnym. Raczej nie uda się ich całkowicie wyeliminować. Jeśli jednak przeczytasz ten tekst do końca to masz szansę zminimalizować stres związany ze znieczuleniem własnego dziecka.

Z tego artykułu dowiesz się:

• jakie zabiegi najczęściej wykonuje się w trybie planowym u dzieci
• jakie badania musisz wykonać przed planowanym zabiegiem i znieczuleniem
• w jakich sytuacjach należy przełożyć planowe znieczulenie na późniejszy termin
• co zrobić w sytuacji, gdy Twoje dziecko ma inne choroby współistniejące
• co to jest “chirurgia jednego dnia”

Najczęstsze zabiegi operacyjne u dzieci wymagające znieczulenia ogólnego

Najczęstsze zabiegu operacyjne wykonywane u dzieci to procedury laryngologiczne oraz stosunkowo mało inwazyjne zabiegi z zakresu chirurgii dziecięcej. Powszechnym problemem u dzieci jest przerost migdałka gardłowego. Dotyczy on według różnych źródeł od 10 do nawet 25% całej populacji dzieci do 7 roku życia. Bardzo często powoduje nawracające infekcje górnych dróg oddechowych oraz towarzyszące zapalenie ucha. Skuteczną metodą leczenia jest zabieg operacyjny. Względnie mała ilość szpitalnych oddziałów laryngologii dziecięcej w naszym kraju skutkuje tym, że wiele zabiegów adenotomii wykonuje się w placówkach prywatnych w tzw. trybie jednodniowym. Poniżej przedstawiam listę najczęściej wykonywanych zabiegów operacyjnych u dzieci.

Adenotomia

Jest to zabieg chirurgiczny polegający na usunięciu tkanki limfatycznej migdałka gardłowego, którego nazywamy potocznie „trzecim migdałkiem”. Migdałek ten znajduje się w części nosowej gardła i odgrywa ważną rolę we wspieraniu nie do końca wykształconego układu odpornościowego u małych dzieci. Często powiększa się z powodu infekcji zarówno bakteryjnych, jak i wirusowych. Musisz wiedzieć, że taki stan nie zawsze wymaga leczenia.

Jeśli jednak Twoje dziecko ma problemy z drożnością nosa, chrapie podczas snu (lub – co gorsza – ma bezdechy, czyli zaburzenia oddychania) lub ciągle oddycha przez usta musisz czym prędzej spotkać się z laryngologiem. Inne problemy, które powinny pomóc Ci podjąć taką decyzję to częste infekcje ucha środkowego, zatok oraz górnych i dolnych dróg oddechowych. Nie wiem, czy wiesz, że przerośnięty migdałek gardłowy może również powodować wady zgryzu, zaburzenia wymowy oraz nieprawidłowe ukształtowanie twarzoczaszki.

Zabieg adenotomii wykonuje się w znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą.

Tonsillotomia

Zabieg tonsillotomii zwykle jest połączony z adenotomią. Polega on na zmniejszeniu — przycięciu migdałków podniebiennych. Podczas tonsillotomii migdałki nie są usuwane całkowicie, ale zmniejsza się ich wielkość. Wskazania do tonsillotomii w dużej mierze pokrywają się z tymi, o których napisałem przy adenotomii. Przeprowadzenie operacji wymaga wykonania znieczulenia ogólnego z intubacją, w celu zabezpieczenia dróg oddechowych dziecka. W niektórych sytuacjach, gdy konieczne jest całkowite wycięcie migdałków wykonuje się zabieg zwany tonsillektomią.

Paracenteza ucha

Medyczna nazwa tego zabiegu to myringotomia. Podczas paracentezy ucha laryngolog dokonuje nacięcia błony bębenkowej we właściwym miejscu, po to, aby usunąć wydzielinę z ucha środkowego. Przerośnięte migdałki (gardłowy i podniebienne) zwiększają skłonność do występowania zapaleń ucha. Częstym objawem u dzieci jest pogorszenie słuchu z uwagi na obecność płynu w strukturach ucha środkowego. Po wykonaniu paracentezy zwykle dochodzi do zmniejszenia dolegliwości bólowych i przyspieszenia procesu leczenia.

Drenaż wentylacyjny ucha środkowego

Kiedy u dziecka (lub osoby dorosłej) rozwija się wysiękowe zapalenie ucha środkowego często dochodzi do tzw. niedosłuchu przewodzeniowego. Na szczęście ten stan jest odwracalny. Najczęściej taki problem występuje u dzieci z przerostem migdałka gardłowego. Migdałek bowiem blokuje naturalne ujście trąbki słuchowej do gardła.

Zabieg założenia drenażu wentylacyjnego ucha środkowego u dzieci przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. U dorosłych można go przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym. Najczęściej w zależności od wskazań u dzieci wykonuje się kilka zabiegów (np. adenotomia, paracenteza i drenaż) podczas jednego znieczulenia ogólnego.

Operacja drenażu polega na nacięciu błony bębenkowej i odessaniu gęstej wydzieliny zalegającej w jamie bębenkowej. Błona bębenkowa zarasta się dość szybko nawet w kilka dni. Jednak trąbka słuchowa potrzebuje więcej czasu na podjęcie swojej funkcji. Z tego powodu konieczne jest założenie drenu.

Przepuklina pachwinowa

Przepuklina pachwinowa to częsty problem wieku dziecięcego. Z powodu zaburzeń rozwojowych i niezamknięcia się uchyłka pochwowego otrzewnej dochodzi do rozwoju przepukliny. Większość dzieci wymaga leczenia chirurgicznego w znieczuleniu ogólnym. Zabieg polega na wykonaniu małego nacięcia w pachwinie i otwarciu kanału pachwinowego. Następnie chirurg preparuje worek przepuklinowy i zszywa go w miejscu ujścia do jamy brzusznej. Drugą metodą leczenia jest mało inwazyjna laparoskopia. Ryzyko samej procedury jest niewielkie. Jako rodzic musisz pamiętać, że nieleczona przepuklina może uwięznąć, doprowadzić do niedrożności przewodu pokarmowego, a nawet martwicy fragmentu jelita.

Orchidopeksja

Inne zaburzenia rozwojowe u chłopców mogą doprowadzić do niezstąpienia jądra (lub jąder) do moszny. Schorzenie to nazywamy wnętrostwem. Jądra, które znajdują się w jamie brzusznej mają większe ryzyko zaniku i wolniej rosną. W kolejnych latach rozwoju dziecka zanik jąder może powodować zaburzenia równowagi hormonalnej. Dlatego po stwierdzeniu braku jąder w mosznie chirurg dziecięcy zwykle rekomenduje wykonanie chirurgicznego przemieszczenia jądra do moszny, czyli orchidopeksję. Zabieg jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym. Intubacja dotchawicza zwykle nie jest niezbędna. Podczas znieczulenia drogi oddechowe zabezpieczamy zwykle używając maski krtaniowej lub stosując znieczulenie wziewne.

Jak przygotować dziecko do znieczulenia ogólnego

Zdecydowana większość operacji w wieku dziecięcym jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym w trybie planowym. Więcej o tym rodzaju znieczulenia możesz przeczytać tutaj. Poniżej znajdziesz najważniejsze informacje na temat tego, jak przygotować dziecko do takiego rodzaju znieczulenia oraz czego może od Ciebie jako rodzica oczekiwać anestezjolog.

Badania laboratoryjne

Zakres badań laboratoryjnych, jakie musisz wykonać u swojego dziecka często zależy od wewnętrznie ustalonych procedur. Zasadniczo podstawowymi badaniami koniecznymi do kwalifikacji do zabiegu laryngologicznego i znieczulenia ogólnego są:

• morfologia krwi obwodowej
• grupa krwi — potwierdzona
• układ krzepnięcia (aPTT, PT, INR, fibrynogen)

W sytuacji, gdy dziecko ma inne, współistniejące choroby przewlekłe warto uzgodnić zakres niezbędnych badań z lekarzem prowadzącym i anestezjologiem.

Musisz pamiętać, że parametry układu krzepnięcia powinny być w zakresach normy. Jeśli tak nie jest powtarzanie badania nie sprawi, że Twoje dziecko zostanie zakwalifikowane do zabiegu. Czasem konieczna jest konsultacja hematologiczna, aby uzyskać odpowiednie zalecenia i właściwie ocenić ryzyko danej operacji.

Choroby współistniejące — konsultacje u innych specjalistów

Pamiętaj, że każdy zabieg operacyjny, który wykonuje się w trybie planowym wymaga odpowiedniego przygotowania. W zależności od ryzyka samego zabiegu u konkretnego pacjenta wybiera się placówkę medyczną, w której zostanie wykonana operacja.

W przypadku zabiegów w trybie “chirurgii jednego dnia”, które są przeprowadzane prywatnie, poza NFZ zwykle nie kwalifikuje się pacjentów z podwyższonym ryzykiem.

Dziecko przygotowywane do zabiegu operacyjnego poza specjalistycznym szpitalem dziecięcym z reguły nie powinno posiadać chorób towarzyszących. W przypadku drobnych zaburzeń układu krążenia dobrze kontrolowanych chorób układu oddechowego czy schorzeń neurologicznych konieczna jest wcześniejsza wizyta u lekarza specjalisty (kardiologa, neurologa czy pulmonologa). Wcześniejsza ocena lekarza prowadzącego oraz wydanie zaświadczenia o braku przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego i ewentualnych zaleceń pozwala maksymalnie ograniczyć ryzyko każdego procedury operacyjnej.

Przygotowanie do leczenia zabiegowego

Poza przygotowaniem dziecka do znieczulenia musisz wiedzieć, że konieczne jest właściwe przygotowanie do samej operacji.

W przypadku zabiegów laryngologicznych lekarz kwalifikujący do zabiegu będzie potrzebował:

• skierowania od lekarza kierującego na zabieg
• wykonania badania słuchu — tympanometrii / audiometrii impedancyjnej w terminie około 7-10 dni przed zabiegiem
• wykonania badania fiberoskopowego lub innego badania, które potwierdza kwalifikację do planowanego zabiegu

W innych przypadkach np. przy zabiegach z zakresu chirurgii dziecięcej często niezbędne jest wykonanie badań diagnostycznych takich jak USG. Nie zawsze lekarz kierujący na zabieg będzie jednocześnie wykonywał operację. Czasem laryngolog może zalecić wcześniejszą suplementację witaminy K lub cyklonaminy w celu ograniczenia ryzyka krwawienia podczas zabiegu.

Przeciwwskazania do wykonania znieczulenia ogólnego w trybie planowym

Infekcje

Większość infekcji u dzieci stanowi przeciwwskazanie do znieczulenia ogólnego, które wykonujemy w trybie planowym. W przypadku zabiegów laryngologicznych sytuacja jest trochę bardziej skomplikowana. Sama choroba, przez którą dziecko jest kwalifikowane do operacji (przerost migdałka) wywołuje bowiem częste infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych.

Jednak warto, abyś jako rodzic zapamiętał ważną rzecz. Anestezjolog nie chce zrobić Ci na złość, kiedy nie zgadza się na znieczulenie Twojego dziecka z powodu niedawno przebytej infekcji. Dba przede wszystkim o bezpieczeństwo małego pacjenta. Okres, jaki powinien upłynąć od zakończenia choroby do planowego zabiegu jest różny i zależy od rodzaju infekcji.

Infekcja górnych dróg oddechowych

U niemowląt stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do planowego znieczulenia. W przypadku małych dzieci nie jest tak w każdym przypadku. Znacząco wzrasta jednak ryzyko niedotlenienia, a także wystąpienia nowej infekcji dolnych dróg oddechowych. Dzieje się tak, ponieważ środki używane do znieczulenia (anestetyki) mają działanie immunosupresyjne, czyli obniżające odporność.

Warto zatem odroczyć planowany zabieg o minimum 2 tygodnie od zakończenia leczenia.

W przypadku zachorowań na krztusiec wskazana karencja wynosi nawet 6 tygodni. Jest to spowodowane utrzymującą się nadwrażliwością dróg oddechowych.

Infekcja dolnych dróg oddechowych

Kiedy dziecko niedawno przebyło infekcję dolnych dróg oddechowych (np. zapalenie oskrzeli czy krtani) lub zapalenie płuc to w każdej sytuacji anestezjolog powinien zdecydować o przesunięciu planowego zabiegu i znieczulenia. Utrzymująca się nadreaktywność dróg oddechowych przez około 6-7 tygodni po infekcji może spowodować groźne dla życia dziecka powikłania. Mam tu na myśli skurcz głośni i skurcz oskrzeli, a w konsekwencji niedotlenienie małego pacjenta. Działanie immunosupresyjne anestetyków także w tym przypadku może spowodować ponowny rozwój choroby.

COVID-19

Po przechorowaniu zakażenia wirusem SARS-CoV-2 kwalifikację do zabiegu i znieczulenia przeprowadzamy zależnie od stopnia nasilenia objawów choroby.

W zależności od czasu, jaki upłynął od rozpoznania infekcji operacja powinna być przesunięta o:

• 4 tygodnie – w przypadku chorych bezobjawowych lub po przebiegu łagodnym
• 6 tygodni – u pacjentów z objawami, którzy nie potrzebowali leczenia w szpitalu
• 8-10 tygodni – u pacjentów z objawami, z rozpoznaną cukrzycą, obniżoną odpornością lub tych, którzy wymagali hospitalizacji

Szczepienia

Prawdę mówiąc, nie ma jednoznacznych dowodów na niekorzystne skutki znieczulenia i operacji u niedawno zaszczepionych dzieci. Odroczenie zabiegu po szczepieniu raczej uzasadniamy ryzykiem wystąpienia niepożądanego odczynu poszczepiennego, czyli tzw. NOP. Wystąpienie owego NOP bezpośrednio przed znieczuleniem może być powodem do przełożenia operacji. Dodatkowo, jeśli takie zdarzenie wystąpi w okresie okołooperacyjnym może skutecznie utrudnić odróżnienie NOP od niepożądanej reakcji na znieczulenie.

Dlatego jako anestezjolodzy zalecamy zachowanie odpowiedniej karencji od szczepienia do wykonania znieczulenia ogólnego. Długość tego odstępu zależy bezpośrednio od rodzaju szczepionki.

• preparaty inaktywowane — szczepienie przeciwko — grypie, błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio, Haemophilus influenzae typu b, meningokokom — zaleca się okres karencji, który wynosi minimum 3 dni
• preparaty „żywe” – szczepienie przeciwko — MMR (odra, świnka, różyczka) lub gruźlicy — zaleca się okres karencji, który wynosi minimum 2 tygodnie
• szczepienie przeciwko COVID-19 – z uwagi na nie do końca poznane NOP zaleca się okres karencji, który wynosi minimum 4 tygodnie

Jak przygotować dziecko do znieczulenia ogólnego w dniu zabiegu

W dniu zabiegu z pewnością czeka Cię rozmowa z anestezjologiem połączona z badaniem fizykalnym Twojego dziecka. Więcej na ten temat przeczytasz tutaj.

Przypominam Ci również o niezbędnej przerwie w spożywaniu posiłków i płynów, czyli:

• 6 godzin – należy nie dawać dziecku pokarmów stałych
• 4 godziny – należy odstawić karmienie dziecka mlekiem matki

Pamiętaj także o tym, żeby nie odstawiać leków, które Twoje dziecko przyjmuje przewlekle. To szczególnie ważne u małych pacjentów leczonych z powodu:

• astmy oskrzelowej
• alergii
• padaczki
• nadciśnienia tętniczego

Jeśli Twoje dziecko kilka godzin przed zabiegiem wypije kilkadziesiąt mililitrów klarownego płynu, aby przyjąć właściwe leki nie zmieni to znacząco ryzyka znieczulenia. Przerwanie takiego długotrwałego leczenia może natomiast wywołać niepotrzebne powikłania. Jeśli masz wątpliwości czy podać dziecku konkretny lek zawsze możesz zapytać o to anestezjologa. Przecież to on jest lekarzem, a nie Ty 🙂.

Chirurgia jednego dnia

Jak już wspominałem powyżej większość popularnych zabiegów operacyjnych u dzieci z niskim ryzykiem można wykonać w trybie chirurgii jednego dnia. Polega on na tym, że całość procedur medycznych związanych z zabiegiem i pobytem w szpitalu zajmuje mniej niż 24 godziny. Oczywiście to nie jest takie proste.

Aby wszystko zadziałało konieczne jest odpowiednie przygotowanie dziecka, rodzica i całego personelu medycznego. Wszystkie niezbędne badania dziecka, o których napisałem w poprzednich akapitach musisz wykonać wcześniej. Wszelkie wątpliwości należy wyjaśnić w odpowiednim czasie przed wyznaczonym terminem zabiegu.

Pomimo trybu jednego dnia, zasady znieczulenia i obowiązki zespołu anestezjologicznego pozostają niezmienione. Każdy ma za zadanie pomóc w rozwiązaniu problemu medycznego Twojego dziecka, jednocześnie dbając o jego bezpieczeństwo. Dlatego musisz przygotować się na to, że po wykonanym zabiegu czeka Was minimum 6 godzin obserwacji. Każdy operator oraz anestezjolog będą od Ciebie wymagać przestrzegania ustalonych wcześniej zasad. Jeśli czegoś nie dopilnujesz to najprawdopodobniej w wyznaczonym dniu zabieg się nie odbędzie. Dlaczego? Po prostu nie będzie czasu, aby uzupełnić brakujące elementy tej precyzyjnej układanki.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że po przeczytaniu tego artykułu wiesz nieco więcej na temat przygotowania dziecka do znieczulenia ogólnego. Pamiętaj, że w każdym przypadku o ostatecznej kwalifikacji do zabiegu oraz związanego z nim znieczulenia decyduje lekarz operujący lub lekarz anestezjolog. Jeśli mimo lektury dalej masz jakieś pytania lub wątpliwości spróbuj przejrzeć SŁOWNIK POJĘĆ lub po prostu napisz komentarz pod tekstem zadając pytanie. Postaram się jak najszybciej Ci pomóc 🙂.