Zespół Lyella to ciężka choroba, którą możemy określić jako „oparzenie bez oparzenia” albo „zespół oparzonej skóry”. Najczęściej występuje jako reakcja niepożądana po zastosowanych lekach. Leczenie tej choroby prowadzi się w wyspecjalizowanych oddziałach intensywnej terapii.

Z tego artykułu dowiesz się:

• Co to jest zespół Lyella?
• Jakie są przyczyny wystąpienia zespołu Lyella?
• Jakie są objawy zespołu Lyella?
• Jak wygląda leczenie pacjenta z zespołem Lyella?
• Jakie są powikłania zespołu Lyella?

Co to jest zespół Lyella?

Zespół Lyella to rzadka choroba skóry i błon śluzowych. Inaczej nazywamy go toksyczną nekrolizą naskórka. W miarę rozwoju objawów dochodzi do masywnego oddzielania się i spełzania naskórka, co doprowadza do powstania ran o dużej powierzchni, które obejmują ponad 30% ciała chorego. Rany przypominają wyglądem głębokie i rozległe oparzenia. Nazwa schorzenia pochodzi od Allana Lyella — szkockiego dermatologa, który w 1956 roku opisał jej objawy i przebieg.

Choroba ta jest niewątpliwie stanem zagrożenia życia. Ponad 30% wszystkich przypadków kończy się niestety śmiercią chorego, a rokowanie bardzo często zależy od przebiegu choroby. Może wystąpić w każdym wieku, także u dzieci, ale największe ryzyko dotyczy osób w podeszłym wieku oraz pacjentów przyjmujących wielolekową terapię.

Na całe szczęście nie pojawia się zbyt często. Przyjmuje się, że częstość występowania wynosi 1-2 przypadki na milion w ciągu roku.

Podobną do zespołu Lyella chorobą jest zespół Stevensa — Johnsona (SJS). Różnica pomiędzy schorzeniami jest związana z powierzchnią, jaką zajmują zmiany rumieniowe. W przypadku SJS przebieg jest zdecydowanie łagodniejszy, ponieważ spełzanie naskórka ogranicza się do 10-20% powierzchni ciała.

Jakie są przyczyny wystąpienia zespołu Lyella?

Zdecydowana większość przypadków wystąpienia zespołu Lyella jest spowodowana stosowaniem różnych leków. Dokładny mechanizm, który za to odpowiada nie jest do końca poznany. Istnieją podejrzenia, że dużą rolę odgrywają predyspozycje genetyczne, które odpowiadają za zmieniony metabolizm leków. Prawdopodobnie dochodzi wówczas do tworzenia toksycznych produktów metabolizmu tych leków, które doprowadzają do niekontrolowanej reakcji układu immunologicznego. Efektem tego jest rozległa martwica komórek skóry, czyli keratynocytów.

Zespół Lyella — jakie leki mogą go wywoływać

Warto zaznaczyć, że ponad 95% przypadków choroba ta jest związana z zastosowaniem leków. Niepokój może wzbudzić fakt, że dotychczas opisano ponad 200 środków farmakologicznych, których przyjmowanie może doprowadzić do toksycznej nekrolizy naskórka.

Największe ryzyko wystąpienia zespołu Lyella obserwujemy przy stosowaniu:

• leków przeciwdrgawkowych – karbamazepina, lamotrygina, fenobarbital, fenytoina, kwas walproinowy;
• sulfonamidów – sulfasalazyna, kotrimoksazol;
• antybiotyków z różnych grup — przede wszystkim penicyliny, cefalosporyny i makrolidy;
• leków przeciwgrzybiczych
• paracetamolu
• niesteroidowych leków przeciwzapalnych – np. piroksykam;
• allopurinolu, czyli leku stosowanego w leczeniu dny moczanowej;
• glikokortykosteroidów podawanych w dużych dawkach;

Musisz wiedzieć, że zespół Lyella jest chorobą o bardzo nieprzewidywalnym przebiegu i tak naprawdę może się pojawić po podaniu jakiegokolwiek leku. Największe ryzyko występuje zwykle w pierwszym tygodniu leczenia.

Inne przyczyny zespołu Lyella

Udowodniono, że ryzyko wystąpienia tego zespołu znacząco wzrasta u chorych zakażonych wirusem HIV (human immunodeficiency virus — ludzki wirus upośledzenia odporności). Podaje się, że częstość pojawienia się objawów jest tysiąc razy bardziej prawdopodobna.

Niekiedy, pomimo iż obserwujemy w pełni rozwinięte objawy nie udaje się nam wytypować jednoznacznie przyczyny. W przypadku zespołu Stevensa — Johnsona czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój choroby mogą być różne infekcje bakteryjne i wirusowe.

Jakie są objawy zespołu Lyella?

Zazwyczaj w każdej chorobie możemy wyróżnić kilka okresów i charakterystycznych objawów z nimi związanych. Podobnie jest w przypadku zespołu Lyella.

Objawy przepowiadające

Bardzo charakterystyczne dla przebiegu tego zespołu są tzw. objawy prodromalne, zwane inaczej przepowiadające. Na niekorzyść chorego najczęściej udają one zwykłą, pospolitą infekcję i trwają od kilku do nawet 14 dni. Zazwyczaj pacjent zgłasza się do lekarza z gorączką, bólem gardła, kaszlem, katarem lub skarży się na bóle mięśni i stawów, dreszcze lub ogólne osłabienie.

Niebezpiecznym zjawiskiem jest to, że podczas tego okresu choroby pacjent zwykle otrzymuje antybiotyki, które mogą przyspieszyć i spotęgować rozwój objawów. Dodatkowo w momencie pojawienia się pierwszych zmian skórnych możemy postawić błędną diagnozę, że to właśnie antybiotyki są bezpośrednią przyczyną pojawienia się wykwitów. Czas od wystąpienia pierwszych objawów do zaobserwowania pojedynczych zmian skórnych może być dość długi. Zwykle trwa to 2 – 3 tygodnie, a nawet dłużej.

Zmiany skórne

Kiedy ustąpią niespecyficzne objawy prodromalne na skórze chorego pojawiają się pierwsze zmiany. Początkowo obserwujemy czerwone, nieregularne i piekące plamy na ciele, którym może towarzyszyć obrzęk. Pierwsze wykwity zwykle lokalizują się na twarzy, szyi, tułowiu i obwodowych częściach kończyn.

W kolejnym etapie zmiany przekształcają się w pęcherze wypełnione przezroczystym płynem, które bardzo łatwo pękają pozostawiając bolące nadżerki. W tym okresie choroby możemy zauważyć charakterystyczny objaw spełzania naskórka nazywany przez medyków objawem Nikolskiego. Polega on na tym, że wyglądający normalnie naskórek oddziela się od skóry po jego potarciu. W miarę postępowania nekrolizy zajmowana jest coraz większa powierzchnia skóry.

Po kilku dniach zmiany zaczynają pojawiać się na błonach śluzowych jamy ustnej, narządów płciowych, a także na narządzie wzroku. Pacjent z powodu bolesnych nadżerek zaczyna mieć trudności w mówieniu, jedzeniu i połykaniu.

Z uwagi na to, że wszystkie opisane zmiany wyglądem przypominają ciężkie oparzenie zespół Lyella często określamy jako zespół oparzonej skóry.

Choroba zagrażająca życiu…

Toksyczna nekroliza naskórka to schorzenie, które postępuje gwałtownie. Zwykle w późnej fazie choroby dochodzi do wielu powikłań narządowych obejmujących m.in. układ oddechowy, pokarmowy czy moczowo — płciowy. Rozwijającym się zmianom skórnym często towarzyszy ciężki stan ogólny chorego oraz wysoka gorączka.

Jeśli zmiany obejmują układ oddechowy mogą pojawić się groźne dla życia krwawienia ze śluzówek. Częstym problemem jest także narastanie objawów niewydolności oddechowej. W układzie pokarmowym choroba może znacząco utrudniać prawidłowe żywienie i zaburzać perystaltykę.

W sytuacji gwałtownie postępującego zespołu Lyella rokowanie jest bardzo poważne. Około 30 – 40% przypadków kończy się zgonem pacjenta. Bezpośrednią przyczyną niepowodzenia leczenia jest najczęściej sepsa, która rozwija się w wyniku zakażenia bakteriami wnikającymi przez uszkodzoną skórę i błony śluzowe.

Jak wygląda leczenie pacjenta z zespołem Lyella?

Leczenie zespołu Lyella zwykle prowadzi się w specjalistycznych ośrodkach zajmujących się na co dzień leczeniem ciężkich oparzeń. Pacjent, jeśli to możliwe powinien przebywać w odizolowanej sali na Oddziale Intensywnej Terapii.

Jeśli jeszcze nie wiesz czym zajmuje się intensywna terapia to koniecznie przeczytaj ten wpis.

Leczenie przyczynowe

Pomimo ciągłego i szybkiego rozwoju medycyny nie do końca poznaliśmy mechanizmy odpowiedzialne za występowanie zespołu Lyella. Z tego powodu istnieje niewiele metod terapii wpływających bezpośrednio na przyczynę tego schorzenia.

Podstawowym elementem leczenia jest niewątpliwie unikanie stosowania leków, które mogą wywoływać lub nasilać objawy choroby. Z pewnością zdajesz sobie sprawę z tego, w jak dużym stopniu utrudnia nam to cały proces leczenia. Dla przykładu może posłużyć mi antybiotykoterapia. W normalnych warunkach mamy możliwość wykorzystania ponad dwudziestu leków z tej grupy, podczas gdy u pacjenta z zespołem Lyella musimy unikać ponad połowy z nich.

Plazmafereza

Plazmafereza lecznicza to zabieg wymiany osocza u pacjenta, trwający kilka godzin. Wykonuje się go używając aparatu do ciągłej terapii nerkozastępczej. Celem jest usunięcie osocza pacjenta z krążącymi w nim substancjami odpowiedzialnymi za powstawanie zmian skórnych i zastąpienia go osoczem zgodnym grupowo od dawców. Użycie specjalnej maszyny i specjalnego filtra umożliwia tak jakby „oczyszczenie krwi” z czynników wyzwalających chorobę. Zazwyczaj wykonujemy jeden zabieg plazmaferezy na dobę i powtarzamy go przez kilka lub kilkanaście dni. Ilość takich procedur uzależniamy bezpośrednio od stanu pacjenta i dynamiki zmian skórnych.

Immunoglobuliny

W kolejnym etapie leczenia zwykle po wykonaniu kilku zabiegów plazmaferezy chory otrzymuje także dożylny wlew immunoglobulin. Immunoglobulina ludzka to koncentrat przeciwciał otrzymywany z osocza dawców. Skuteczność terapii immunoglobulinami została udowodniona. Podkreśla się ich działanie modyfikujące odpowiedź układu odpornościowego i zapobiegające obumieraniu komórek naskórka, czyli keratynocytów. Musisz jednak wiedzieć, że tego typu leczenie jest bardzo kosztowne głównie z powodu trudności z wyprodukowaniem takich preparatów.

Leczenie miejscowe

Oprócz leczenia przyczynowego pacjent z zespołem Lyella musi mieć regularnie wykonywane opatrunki w miejscach, gdzie doszło do uszkodzenia skóry. W naszym oddziale zazwyczaj wykonujemy takie działania co 2-3 dni. Korzystamy przy tym z doświadczeń zespołu chirurgicznego zajmującego się leczeniem oparzeń. Na zmiany skórne powinno stosować się jałowe opatrunki z odpowiednio dobranymi preparatami działającymi miejscowo na rany. Głównym celem jest oczywiście ochrona przed potencjalnym zakażeniem, zbyt szybkim wysychaniem skóry oraz zapobieganie powikłaniom.

Badania dodatkowe

Wspominałem już o tym, że zespół Lyella często występuje z towarzyszącą niewydolnością narządów wewnętrznych. Z uwagi na duże ryzyko groźnych dla życia następstw każdy chory leczony z powodu toksycznej nekrolizy naskórka ma regularnie wykonywane badania takie jak:

• Badania laboratoryjne – morfologia krwi, CRP, prokalcytoninę, enzymy wątrobowe i trzustkowe, poziom mocznika i kreatyniny czy badania układu krzepnięcia.
• Badania mikrobiologiczne — posiewy, informujące nas o potencjalnych zagrożeniach z rozwijającym się zakażeniem. Do tej grupy badań możemy zaliczyć posiew krwi, moczu czy miejscowo zmienionej skóry.
• Badania diagnostyczne — głównie endoskopowe — bronchoskopia, gastroskopia, które pozwalają ocenić dynamikę zmian zachodzących na zajętych błonach śluzowych.

Leczenie wspomagające

W intensywnej terapii tak samo ważne, jak leczenie przyczynowe jest tzw. terapia wspomagająca. Ciężki stan ogólny pacjenta i duża ilość bieżących problemów powoduje, że oprócz głównej przyczyny, musimy często leczyć różne stany towarzyszące. Niewątpliwie w objawowym leczeniu zespołu Lyella bardzo ważne jest podawanie leków przeciwbólowych i przeciwgorączkowych.

Musimy także na bieżąco kontrolować i uzupełniać zaburzenia związane z dość dużą utratą wody, elektrolitów i białka. Zmiany skórne obecne na śluzówkach jamy ustnej i przewodu pokarmowego często uniemożliwiają normalne jedzenie. Dlatego prowadzimy leczenie żywieniowe, które dostosowujemy indywidualnie do potrzeb każdego pacjenta.

Kiedy mamy do czynienia z powikłaniami wielonarządowymi zwykle niezbędna jest współpraca lekarzy różnych specjalizacji. Bardzo często w takich sytuacjach korzystamy z wiedzy i doświadczenia okulistów, laryngologów, urologów czy chirurgów.

Więcej informacji o tym, jak wygląda leczenie pacjenta na intensywnej terapii możesz znaleźć tutaj.

Jakie są powikłania zespołu Lyella?

Leczenie zespołu Lyella trwa zazwyczaj kilka tygodni, a wszystko zależy indywidualnie od każdego pacjenta. Mam nadzieję, że udało Ci się zauważyć jak wiele czynności i procedur musimy wykonywać każdego dnia podczas leczenia. Mnogość problemów zdrowotnych chorego z zespołem Lyella powoduje także stosunkowo dużą ilość potencjalnych powikłań.

Najczęstszymi powikłaniami zespołu Lyella są:

• powikłania okulistyczne takie jak – światłowstręt, zespół suchego oka, zrosty wewnątrz powiek, zaburzenia wzrostu rzęs;
• przebarwienia pozapalne na skórze i blizny;
• deformacje płytek paznokciowych;
• stulejka, czyli nabyte zwężenie napletka oraz ból przy oddawaniu moczu
• przewlekłe owrzodzenia w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i narządów płciowych.

Nawet po zakończonym z sukcesem leczeniu pacjent musi pamiętać o stosowaniu skutecznej ochrony przed słońcem. Zaleca się filtry powyżej SPF 50. W zależności od rodzaju występujących powikłań chory musi przygotować się na wizyty kontrolne w poradniach specjalistycznych.

Podsumowanie

Zapamiętaj, że zespół Lyella jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą skóry, najczęściej spowodowaną zażywaniem leków i objawia się szybko postępującym spełzaniem naskórka na dużej powierzchni ciała. Podczas choroby może dojść do niewydolności narządów wewnętrznych, co jest bezpośrednim stanem zagrożenia życia. Leczenie nie zawsze kończy się sukcesem. Musisz wiedzieć, że najważniejszym czynnikiem poprawiającym rokowanie pacjentów jest wczesne rozpoznanie i szybkie przekazanie chorego na oddział intensywnej terapii.

Ten artykuł został napisany ku przestrodze. W dzisiejszych czasach mamy dość swobodny dostęp do wielu leków i suplementów. Przez to często zdarza nam się ich nadużywać. Musimy jednak pamiętać, że żaden z preparatów nie jest w pełni bezpieczny, a po jego zastosowaniu mogą wystąpić działania niepożądane oraz groźne powikłania, w tym zespół Lyella.

Jeśli spodobał Ci się ten artykuł możesz udostępnić go innym zainteresowanym. Możesz także zostawić komentarz poniżej lub zapytać o swoje wątpliwości związane z tym tematem.

Współautor:

dr n. med. Katarzyna Walczak – Pracownia Immunologii Chorób Skóry, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Dermatologii Dziecięcej, Uniwersytet Medyczny w Lublinie.