Zapalenie wyrostka robaczkowego

Zapalenie wyrostka robaczkowego to choroba, która pojawia się bardzo często w wieku dziecięcym i stanowi jedną z częstszych przyczyn zabiegów operacyjnych w chirurgii dziecięcej. Bardzo często pojawia się nagle, bez specjalnego powodu. Prawidłowe rozpoznanie i leczenie z reguły nie pozostawia u pacjenta żadnych trwałych konsekwencji na przyszłość. Musisz jednak wiedzieć, że przeoczone zapalenie wyrostka może doprowadzić do rozlanego zapalenia otrzewnej, a przez to stanu bezpośredniego zagrożenia życia. Chirurgiczne usunięcie wyrostka robaczkowego, czyli appendektomia to zabieg, który wymaga wykonania znieczulenia ogólnego. Z tego powodu również jest chorobą, która stresuje wielu rodziców, opiekunów i oczywiście samych pacjentów. Mam jednak nadzieję, że jeżeli przeczytasz ten wpis do końca to znajdziesz wiele odpowiedzi na nurtujące Cię pytania, a ten temat nie będzie obiektem tak wielkich zmartwień.

Z tego wpisu dowiesz się:

• Co to jest wyrostek robaczkowy i dlaczego czasem dochodzi do jego zapalenia?
• Jak rozpoznać ostre zapalenie wyrostka robaczkowego?
• Jakie badania są pomocne do postawienia właściwej i szybkiej diagnozy?
• Dlaczego ostre zapalenie wyrostka wymaga operacji?
• Czym się różni laparotomia od laparoskopii i co to ma wspólnego z zapaleniem wyrostka?

Co to jest wyrostek robaczkowy?

Wyrostek robaczkowy to mały fragment przewodu pokarmowego. Kiedyś nazywano go tzw. ślepą kiszką, ponieważ jest otwarty tylko od strony jelita i stanowi niejako ślepy zaułek. Z punktu widzenia anatomii to uchyłek kątnicy, czyli początkowej części jelita grubego położonej pomiędzy jelitem krętym (to jeszcze jelito cienkie 😛) a okrężnicą wstępującą (to już jelito grube 😛). Kątnica znajduje się w prawym dole biodrowym i właśnie z tego powodu większość dolegliwości bólowych związanych z ostrym zapaleniem wyrostka objawia się początkowo bólem w prawym dolnym fragmencie brzucha.

Sam wyrostek może być zarówno mały, jak i nieco większy. Jego długość waha się bowiem w granicach od 5 do nawet 20 centymetrów. W zasadzie nie znamy do końca roli tego fragmentu jelita, jaką pełni w organizmie człowieka. Wiadomo natomiast, że znajduje się w nim dość duża ilość tkanki chłonnej i właśnie z tego powodu czasem nazywamy go „migdałkiem brzusznym”. Skoro możemy znaleźć tam tkankę limfatyczną zapewne pełni on jakąś funkcję związaną z układem odpornościowym, czyli immunologicznym. Niestety dotychczas medyczny świat nie do końca wyjaśnił tę kwestię.

Czym jest ostre zapalenie wyrostka robaczkowego?

Duża ilość tkanki związanej z układem immunologicznym powoduje, że w pewnych sytuacjach może w tym miejscu jelita dochodzić do rozwoju stanu zapalnego. Ten rodzaj zapalenia, niezależnie od przyczyny wyzwala sekwencję dość charakterystycznych objawów i chorobę, którą określamy jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Bardzo ważną informacją jest ta, że przegapione i nieleczone ostre zapalenie wyrostka robaczkowego zazwyczaj prowadzi do rozlanego zapalenia otrzewnej, które jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Mamy wtedy do czynienia z tzw. „ostrym brzuchem”.

Więcej na ten temat pisałem w artykule 👉 tutaj.

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – czynniki ryzyka

Wiesz już, że wyrostek robaczkowy to w zasadzie cienka rurka, otwarta tylko z jednej strony. Z tego powodu bardzo łatwo ją zatkać. Zablokowanie światła wyrostka sprzyja rozwojowi infekcji. Częstą przyczyną są twarde grudki kału, czyli kamienie kałowe, a także duża ilość śluzu czy obrzęk znajdującej się tam tkanki chłonnej. W niektórych przypadkach winowajcą są pasożyty przebywające w przewodzie pokarmowym. Zapalenie wyrostka może rozwinąć się z powodu niedokrwienia i martwicy ściany wyrostka. Przyczyną w takich przypadkach mogą być guzy złośliwe lub łagodne oraz wszelkie zaburzenia ukrwienia, czyli dopływu krwi do tkanek tworzących wyrostek. Zdarzają się także sytuacje, w których sam wyrostek nienaturalnie się skręca lub jest uciśnięty z zewnątrz.

Niezależnie od przyczyny przebieg samego zapalenia jest z reguły typowy. Dochodzi do niekontrolowanego, nadmiernego wzrostu bakterii, czego skutkiem jest proces zapalny, obrzęk i gwałtowne powiększenie się wyrostka. W miarę wzrostu obrzęku dochodzi do niedokrwienia, co dodatkowo pogarsza sytuację. Dużym zagrożeniem jest perforacja ściany wyrostka, czyli pęknięcie tkanek powodujące przedostanie się zawartości znajdującej się w jelicie do jamy otrzewnej.

Zapalenie wyrostka robaczkowego – jak duży jest to problem?

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego to jak już pisałem na początku tego artykułu dość częsty problem medyczny. Może pojawić się w zasadzie u każdego człowieka, w każdym momencie życia. Przyjmuje się, że każdego roku występuje u 10 chorych na każde 100000 osób. Rozpoznaje się je zarówno o małych dzieci, jak i u osób starszych. Najczęściej pojawia się u dzieci w wieku wczesnoszkolnym pomiędzy 6. a 10. rokiem życia. 

Bardzo często choroba rozpoczyna się bez uchwytnej przyczyny np. w pracy czy na wakacjach. Początkowe objawy zwykle związane są z bólem brzucha, który stopniowo narasta i nie ustępuje po zastosowaniu leczenia objawowego. Do grupy zwiększonego ryzyka należą dzieci z mukowiscydozą. Jest to choroba genetyczną, w której dochodzi do produkcji nadmiernie lepkiego śluzu, który powoduje zaburzenia we wszystkich narządach posiadających gruczoły śluzowe (przede wszystkim w układzie oddechowym, ale również w pokarmowym i rozrodczym). Inną grupą ryzyka są osoby, u których w rodzinie miały już miejsce przypadki zapalenia wyrostka robaczkowego.

Małą ciekawostką jest fakt, że u niektórych pacjentów epizod zapalenia wyrostka może się powtórzyć. Dzieje się tak wówczas, gdy podczas pierwszej operacji usunięcia wyrostka chirurg pozostawi zbyt długi kikut tej tkanki. Zazwyczaj w miejscu zapalenia zostaje jedynie ok. 1 cm wyrostka, ale jeżeli będzie on dłuższy to warunki do rozwoju ponownej infekcji są dość dobre.

Zapalenie wyrostka robaczkowego – typowe objawy

Niestety objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego są dość różnorodne i niespecyficzne. U każdego dziecka i dorosłego przebieg i dolegliwości mogą być nieco inne. Ma to związek przede wszystkim z różnym położeniem wyrostka robaczkowego w jamie brzusznej, jak również ze zmienną odpowiedzią organizmu chorego na rozwijające się zakażenie.

Do najważniejszych objawów zapalenia wyrostka robaczkowego możemy zaliczyć:

• uogólniony ból brzucha – rozlany, trudny do zlokalizowania w konkretnym miejscu, zwykle początkowo dość dobrze tolerowany przez pacjenta;
• ból w prawym dole biodrowym – z reguły ból rozlany przemieszcza się stopniowo w to miejsce, ale może pojawić się tutaj od razu;
• utrata apetytu;
• nudności i wymioty;
• zaparcia lub biegunki;
• inne, odmienne zachowanie dziecka;
• gorączka.

Sam ból również może być dość charakterystyczny:

• początkowo jest rozlany na cały brzuch, a następnie lokalizuje się w prawym dole biodrowym
• nasila się wraz z upływem czasu, pomimo leczenia objawowego (leki p/bólowe, rozkurczowe)
• nasila się przy ruchu, kaszlu, głębokim oddechu, ucisku;
• może z powrotem dotyczyć całego brzucha, gdy dojdzie do perforacji.

Zapalenie wyrostka robaczkowego – objawy perforacji

Wiesz już, że perforacja to stan, w którym toczące się zapalenie doprowadza do przedziurawienia ściany wyrostka, a jego zawartość wylewa się do jamy otrzewnej. Objawy sugerujące perforację to:

• nagły i bardzo silny ból brzucha,
• ból jest stały, narastający i bardzo trudny do wytrzymania
• brzuch staje się twardy, deskowaty, pojawia się wzmożona obrona mięśniowa
• można rozpoznać tzw. „ostry brzuch”,
• zwykle pojawia się gorączka – ale może nie występować.

Prawda jest taka, że zapalenie wyrostka robaczkowego potrafi naśladować w zasadzie każdą chorobę brzucha, a w wielu przypadkach objawy mogą bardzo długo nie być jednoznaczne. Dlatego z reguły zapalenie wyrostka rozważa się w każdej sytuacji, gdy pojawiają się dolegliwości bólowe brzucha. Objawy, takie jak gorączka czy wymioty mogą dominować u jednego chorego, a u innego w ogóle się nie pojawić. Dlatego jest to jedna z trudniejszych chorób do diagnostyki.

Rozpoznanie zapalenia wyrostka robaczkowego

Postawienie rozpoznania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego może być względnie łatwe. Dzieje się tak w sytuacjach, gdy objawy i wywiad chorobowy są typowe. Proces ten może także dostarczyć chirurgom niemałych problemów. Podstawowym narzędziem lekarzy jest dokładnie zebrany wywiad. Jeżeli jesteś rodzicem to przygotuj sobie odpowiedzi na następujące pytania:

• Jakie są główne objawy toczącej się choroby?
• Kiedy nastąpił początek choroby?
• W jakiej kolejności pojawiały się objawy?
• Jak rozwijały się dolegliwości bólowe?
• Co dziecko jadło i czy jego apetyt uległ osłabieniu?
• Czy dziecko choruje na jakieś choroby przewlekłe i miało wcześniej jakiekolwiek zabiegi operacyjne?

Kolejnym krokiem będzie z pewnością dokładne badanie fizykalne brzucha. W niektórych przypadkach wywiad i badanie brzucha przez chirurga w zupełności wystarczają do postawienia rozpoznania. Badania laboratoryjne i obrazowe tylko potwierdzają właściwą diagnozę. Niestety z reguły, aby badanie było miarodajne wymaga wielokrotnego uciskania brzucha, również w miejscach, gdzie dolegliwości bólowe są największe. Jest to jednak konieczne, by lekarz dokładnie ocenił umiejscowienie i natężenie bólu.

Więcej o rozpoznaniu zapalenia wyrostka możesz przeczytać 👉 tutaj.

Zapalenie wyrostka robaczkowego – badania laboratoryjne i obrazowe

U wielu chorych, zwłaszcza u dzieci prawidłowe badanie fizykalne i dokładny wywiad medyczny mogą nie wystarczyć. W takich przypadkach bardzo pomocne stają się zlecane przez lekarza badania dodatkowe, takie jak:

• USG jamy brzusznej – badanie obrazowe, które jest szybkie i nieinwazyjne. Z reguły jest ono wykorzystywane w pierwszej kolejności jako podstawowe narzędzie podczas diagnostyki wszystkich bólów brzucha u dzieci.
• Badania laboratoryjne krwi – podstawowe badania obejmują wykonanie morfologii, wykładników zapalnych – białka C-reaktywnego (CRP), badań biochemicznych – próby wątrobowe (transaminazy ALT i AST, bilirubina), kreatynina, enzymy trzustkowe (lipaza, amylaza). Badania biochemiczne krwi są pomocne w wykryciu oznak zapalenia. Ponadto informują o wydolności poszczególnych narządów wewnętrznych zlokalizowanych w jamie brzusznej – wątroby, nerek, trzustki.
• Badanie ogólne moczu – w przypadku dzieci, ból brzucha może być spowodowany zakażeniem układu moczowego. Z tego powodu wykonanie prostego, nieinwazyjnego badania może dostarczyć lekarzom istotnych informacji.
• Tomografia komputerowa (TK/CT) – jest to najdokładniejsze badanie obrazowe narządów jamy brzusznej. Bywa pomocne w sytuacjach, gdy pozostałe badania są niejednoznaczne. Oczywiście z reguły odbywa się w warunkach szpitalnych (SOR lub Oddział chirurgiczny). Warto pamiętać, że w przypadku młodszych dzieci może być trudne do wykonania ze względów technicznych. Dziecko nie zawsze będzie w stanie poleżeć nieruchomo, nawet przez kilka minut. Szczególnie jeżeli dodatkowo cierpi na dolegliwości bólowe i odczuwa dyskomfort. Czasem w takich przypadkach konieczne jest krótkie znieczulenie dożylne i obecność anestezjologa. Badanie TK wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie, więc nie jest całkowicie bezpieczną procedurą.

Zdarzają się także przypadki, w których wykonane badania nie pozwalają na postawienie jednoznacznej diagnozy. Jeżeli stan chorego i widoczne objawy wskazują na „ostry brzuch” i problem chirurgiczny lekarz może podjąć decyzję o zakwalifikowaniu pacjenta do zabiegu operacyjnego. Operacja pozwala ostatecznie znaleźć przyczynę dolegliwości, a także zastosować odpowiednie leczenie.

Leczenie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego

Zapamiętaj, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego z reguły leczy się chirurgicznie, usuwając zmieniony wyrostek podczas operacji. Oprócz wycięcia wyrostka zadaniem chirurgów jest także sprawdzenie całej jamy otrzewnej i usunięcie skutków jej zapalenia, czyli płukanie i oczyszczenie całej jamy brzusznej od środka. Oczywiście każdy zabieg operacyjny w obrębie jamy brzusznej wymaga wykonania znieczulenia ogólnego. Bardzo często to właśnie znieczulenia pacjenci i rodzice boją się bardziej niż samej operacji.

Jeżeli chcesz przypomnieć sobie najważniejsze informacje na temat znieczulenia ogólnego to znajdziesz je na moim blogu

👉 Co to jest znieczulenie ogólne? 

👉 Jak wygląda znieczulenie ogólne w praktyce? 

Laparotomia

Laparotomia to znana od lat tradycyjna technika chirurgiczna, która polega na otwarciu jamy brzusznej. Dawniej przed wprowadzeniem laparoskopii była to jedyna metoda chirurgicznego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego. Podczas laparotomii chirurg może wykonać różnego rodzaju cięcia powłok brzucha – skośne nad prawą pachwiną, podłużne w okolicy pępka w linii środkowej oraz poprzeczne. Głównym celem zabiegu jest sprawdzenie wyrostka i miejsca jego odejścia od kątnicy, a w przypadku stwierdzenia zapalenia i oznak perforacji – jego zabezpieczenie i usunięcie.

Usunięcie wyrostka nazywamy appendektomią, a nazwa ta pochodzi od łacińskiej nazwy wyrostka – appendix. Po wykonaniu appendektomii operator sprawdza dokładnie to, co dzieje się w całej jamie brzusznej. Następnie wykonuje płukanie i podejmuje decyzję o ewentualnym pozostawieniu drenażu, czyli plastikowej rurki, która będzie odbierać gromadzący się płyn w otrzewnej. Na koniec laparotomii chirurg zajmuje się zszywaniem poszczególnych warstw ściany jamy brzusznej, czyli otrzewnej, powięzi brzucha, tkanek podskórnych i skóry. Zaletą klasycznej metody jest lepszy wgląd w to, co dzieje się w brzuchu, ale pamiętaj, że jest to metoda bardziej inwazyjna, w której proces gojenia i rekonwalescencji jest dłuższy.

Laparoskopia

Laparoskopia to technika operacyjna pozwalająca przeprowadzić zabieg chirurgiczny w mniej inwazyjny sposób. Początkowo do jamy brzusznej wprowadza się specjalną igłę, przez którą podawany jest do jamy brzusznej dwutlenek węgla. Powstaje odma, czyli duża ilość gazu w jamie otrzewnej, która umożliwia manewrowanie w środku specjalnie przygotowanymi do tego celu narzędziami. Całość działania chirurgicznego odbywa się pod okiem kamery, którą wprowadza się do wnętrza brzucha przez specjalne porty. W operacji laparoskopowej stosuje się różnorodne techniki z wykorzystaniem różnego ułożenia narzędzi. Po tego typu operacjach pacjent może mieć jedną, dwie, trzy lub cztery niewielkie blizny ułożone w różnych okolicach ściany brzucha. Metody laparoskopowe są oczywiście mniej inwazyjne. Jednak zdarzają się sytuacje, w których podczas zabiegu dochodzi do konwersji, czyli przejścia z laparoskopii do klasycznej laparotomii. Dzieje się tak w przypadkach, gdy metoda laparoskopowa nie pozwala na wykonanie zaplanowanych działań np. w sytuacji trudności technicznych związanych z warunkami anatomicznymi.

Leczenie zapalenia wyrostka bez operacji

W niektórych sytuacjach zapalenie wyrostka może przebiegać ze stosunkowo niewielką reakcją zapalną ze strony jamy otrzewnej. Reakcja obronna organizmu powoduje powstanie nacieku zapalnego wokół wyrostka. Powoduje to znaczące ograniczenie rozprzestrzeniania całego problemu na inne rejony jamy brzusznej. Jeżeli nie dochodzi do rozlanego zapalenia otrzewnej powstaje naciek lub ropień okołowyrostkowy. Przy takim rozpoznaniu leczenie operacyjne może nie być konieczne i szansę na wyleczenie może dać zastosowanie odpowiednich antybiotyków. Musisz wiedzieć jednak, że taka strategia działania ma miejsce stosunkowo rzadko, a zabieg operacyjny jest w dalszym ciągu najczęstszą metodą leczenia.

Zapalenie wyrostka robaczkowe – dalsze leczenie

Po przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego konieczne jest pozostanie w szpitalu i obserwacja na oddziale chirurgicznym. W tym okresie z reguły podawane są antybiotyki i inne leki np. przeciwbólowe. Okres obserwacji zazwyczaj trwa kilka dni, a po zakończeniu prawidłowego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego nie ma żadnych specjalnych zaleceń lekarskich. Po operacji wyrostka robaczkowego wskazana jest dieta lekkostrawna.

Podsumowanie

Podsumowując temat tego wpisu, chciałbym przypomnieć Ci, że zapalenie wyrostka robaczkowego jest dość poważnym stanem, często przebiegającym podobnie do wielu innych chorób. Ból jest objawem bardzo niespecyficznym, a w przypadku dzieci często trudnym do opisania, ponieważ nie potrafią one sprecyzować swoich dolegliwości. Zapamiętaj, że ostre zapalenie wyrostka robaczkowego może wystąpić u każdego i w każdej sytuacji. Zasadniczo nie istnieje żaden sposób zabezpieczenia się przed wystąpieniem tej choroby lub zmniejszenia ryzyka jej rozwoju. Choroba zawsze jest leczona w szpitalu i wymaga interwencji lekarskiej. Kluczem do skutecznego leczenia jest szybkie i prawidłowe rozpoznanie, najlepiej w momencie, gdy nie doszło jeszcze do rozlanego zapalenia otrzewnej. Z tego powodu przedłużający się ból brzucha nie powinien być bagatelizowany, a Ty jako rodzic musisz uważnie obserwować dziecko i nie wahać się przed kontaktem z lekarzem w razie jakichkolwiek wątpliwości.