Zakażenia od cewników naczyniowych

Wprowadzenie

Cewniki naczyniowe są jednymi z najbardziej powszechnie używanych sprzętów medycznych w Oddziałach Anestezjologii i Intensywnej Terapii. Używamy ich z wielu powodów – od podawania leków i płynów, przez monitorowanie parametrów życiowych, a także do prowadzenia dializoterapii.

Więcej o monitorowaniu parametrów życiowych z użyciem cewników znajdziesz 👉 tutaj.

O ile te narzędzia są niezbędne i niewątpliwie ratują życie, o tyle ich użycie niesie ze sobą ryzyko powikłań, w tym przede wszystkim różnego rodzaju zakażeń odcewnikowych. Niewłaściwa higiena, brak standardów czy niewystarczające szkolenie personelu mogą prowadzić do zakażeń, które są nie tylko groźne dla pacjenta, ale także generują dodatkowe koszty dla systemu opieki zdrowotnej.

W tym wpisie chciałbym spróbować znaleźć odpowiedź na pytanie:

Dlaczego, mimo dostępu do wiedzy i odpowiednich narzędzi, my jako personel medyczny często nie stosujemy najlepszych praktyk zapobiegawczych?

Kiedy dochodzi do zakażenia od cewników naczyniowych?

Zrozumienie, kiedy dochodzi do zakażenia od cewników naczyniowych, jest kluczem dla opracowania efektywnych strategii zapobiegawczych. Skażenie cewnika może mieć miejsce na różnych etapach jego użycia, co dodatkowo komplikuje sytuację. Oto główne momenty, w których ryzyko zakażenia jest najwyższe:

Zakładanie cewnika

Ten moment jest krytyczny, ponieważ nieprawidłowe założenie cewnika może od razu otworzyć drogę dla drobnoustrojów. Właściwa higiena i zachowania maksymalnie sterylnych warunków w czasie zakładania cewnika naczyniowego są tutaj kluczowe.

Obsługa linii naczyniowej

Każda manipulacja cewnikiem i linią naczyniową stanowi potencjalne ryzyko wprowadzenia zakażenia. Nieodpowiednie procedury i brak aseptyki mogą prowadzić do katastrofalnych skutków i pogorszenia stanu pacjenta.

Kontakt cewnika z florą skórną pacjenta

Skóra pacjenta jest naturalnym środowiskiem dla różnych mikroorganizmów. Jeżeli cewnik nie jest prawidłowo zabezpieczony i izolowany, istnieje duże ryzyko, że drobnoustroje z powierzchni skóry przedostaną się do krwiobiegu.

Droga hematogenna

Drobnoustroje obecne w łożysku naczyniowym mogą kolonizować powierzchnię cewnika i prowadzić do zakażenia. Ta droga jest często niedoceniana, ale może być równie groźna, jak pozostałe.

Rozpoznanie tych etapów i zrozumienie ich znaczenia jest pierwszym krokiem w kierunku zwiększenia świadomości i poprawy praktyk zapobiegawczych wśród personelu medycznego.

Jakie są najczęstsze patogeny powodujące zakażenia od cewników naczyniowych?

Kiedy mówimy o zakażeniach związanych z cewnikami naczyniowymi, nie możemy ominąć tematu patogenów, które są ich główną przyczyną. Oto one:

Bakterie Gram-dodatnie

• Gronkowce koagulazo-ujemne, takie jak Staphylococcus epidermidis, są często obecne na skórze i mogą być łatwo przeniesione na cewnik, a następnie do krwi chorego.
• Staphylococcus aureus, w tym wariant MRSA (oporny na metycylinę), to kolejny groźny patogen, który może prowadzić do ciężkich zakażeń.

Bakterie Gram-ujemne

• Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae, takie jak Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, czy Proteus mirabilis, są szczególnie niebezpieczne i mogą prowadzić do poważnych powikłań.
• Pałeczki niefermentujące jak Pseudomonas aeruginosa czy Acinetobacter baumannii, znane są ze swojej oporności na antybiotyki, co istotnie komplikuje proces terapii.

Grzyby

• Candida albicans i Candida glabrata są częstymi sprawcami infekcji grzybiczych i również mogą kolonizować cewniki.

Czasem najczęściej występujące patogeny mogą się różnić

Należy pamiętać, że każdy Oddział Intensywnej Terapii ma własny garnitur drobnoustrojów, które pojawiają się najczęściej w wynikach badań mikrobiologicznych. Dla przykładu w moim oddziale najczęściej spotykamy się z bakteriami, takimi jak:

• Acinetobacter baumannii
• Klebsiella pneumoniae
• Pseudomonas aeruginosa
• Enterobacter cloacae

Znajomość tych patogenów i ich charakterystyki jest kluczowa dla efektywnego zarządzania ryzykiem zakażeń. To bardzo ważne, aby zespoły medyczne były świadome, z jakimi drobnoustrojami mają do czynienia, aby móc skutecznie wdrażać środki zapobiegawcze.

Dlaczego pomimo wiedzy zakażenia od cewników naczyniowych wciąż stanowią realny problem?

Chciałbym, aby każdy medyk czytający ten wpis zapamiętał jedno, niezwykle ważne i nieco smutne stwierdzenie.

Statystyki są nieubłagane: około 60% zakażeń związanych z dostępem naczyniowym ma swoje źródło w nieprawidłowym postępowaniu personelu medycznego.

Jakie czynniki wpływają na to, że mimo istniejących procedur i zaleceń, zakażenia nadal mają miejsce?

Czynniki wpływające na bezpieczeństwo terapii dożylnej

• Świadomość i wiedza personelu: Niedostateczna wiedza i świadomość o ryzyku zakażeń może prowadzić do błędów.
• Szkolenia: Nie tylko podstawowe, ale i przypominające, są niezbędne dla podtrzymania i aktualizacji wiedzy.
• Jednolite zalecenia: Zarówno te związane z założeniem cewnika naczyniowego (przygotowanie chorego, technika zabiegu, miejsce dostępu), jak również te obejmujące właściwą pielęgnację i postępowanie z linią naczyniową.
• Prawidłowe przygotowanie i podawanie preparatów dożylnych: Błędy na tym etapie są jedną z głównych przyczyn zakażeń.
• Monitorowanie skuteczności: Brak bieżącej kontroli i analizy danych może maskować rzeczywisty problem.

Jak poprawić efektywność pielęgnowania CVC?

1. Codzienna ocena konieczności utrzymywania cewnika centralnego: Niepotrzebne utrzymywanie cewnika zwiększa ryzyko zakażenia.
2. Zapewnienie właściwego opatrunku: Kontrola stanu opatrunku pod względem szczelności i zabrudzenia, oraz jego odpowiednia wymiana.
3. Stosowanie właściwego antyseptyku: Dezynfekcja skóry pacjenta w czasie zmiany opatrunku musi być wykonana środkami o skuteczności potwierdzonej badaniami.
4. Odkażanie peryferii linii naczyniowej: To kluczowy moment, który wymaga uwagi każdego z personelu.
5. Zasady dezynfekcji rąk: Te fundamentalne zasady często są pomijane, co ma bezpośredni wpływ na ryzyko zakażeń.
6. Dokumentacja: Prowadzenie precyzyjnych zapisów związanych z pielęgnowaniem linii naczyniowej może później posłużyć jako narzędzie edukacyjne i kontrolne.

Przestrzeganie powyższych zasad nie tylko zmniejszy ryzyko zakażeń, ale również podniesie standardy opieki nad pacjentem w trudnych i wymagających warunkach Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii.

Zakażenia od cewników naczyniowych – Jak zminimalizować ryzyko?

Kaniulacja żyły centralnej nie jest procedurą pozbawioną ryzyka. Mimo dostępności różnych wytycznych i rekomendacji, w praktyce medycznej zdarzają się różnice w stosowaniu zasad aseptyki i antyseptyki. Dlaczego? Odpowiedź często leży w nieuwadze, braku świadomości, a czasem po prostu w presji czasu. Jakie są zatem kluczowe elementy, na które personel powinien zwrócić uwagę?

Kaniulacja żyły centralnej – dobre praktyki

1. Właściwa higiena rąk: Niezwykle ważny, choć często bagatelizowany etap. Niewłaściwa higiena rąk stanowi główną drogę przenoszenia infekcji.
2. Maksymalna bariera ochronna: Niestety nie wystarczą sterylne rękawiczki. Niezbędne jest zachowanie zasad podobnych do tych, które obowiązują chirurga przy stole operacyjnym.
3. Antyseptyki do skóry na bazie chlorheksydyny: Nie każdy antyseptyk jest równie skuteczny. Chlorheksydyna jest zalecana ze względu na długotrwałe i skuteczne działanie.
4. Optymalny wybór miejsca wkłucia: To nie tylko kwestia anatomii. Miejsce wkłucia powinno być wybrane po uwzględnieniu stanu pacjenta, dostępności żył i ryzyka potencjalnych powikłań.
5. Codzienna ocena miejsca wkłucia: Właściwe monitorowanie może znacząco zmniejszyć ryzyko zakażenia i innych komplikacji.

Przygotowanie pacjenta

• Kąpiel i umycie włosów: Nie jest to jedynie kwestia komfortu, ale również istotny element zapobiegania infekcjom.
• Zmiana pościeli: Kontaminacja może pochodzić z najmniej oczekiwanych źródeł, w tym z pościeli.
• Odpowiednia dezynfekcja skóry: Jest to etap, którego nie można pominąć ani przyspieszyć.

Kaniulacja żyły centralnej – personel

• Osoba zakładająca cewnik: Powinna być wyposażona w maksymalną barierę ochronną, która obejmuje sterylne rękawiczki, fartuch, maskę i przykrycie głowy.
• Osoba asystująca: Choć jej rola może wydawać się mniej istotna, również powinna przestrzegać podstawowych zasad ochrony, w tym noszenia maski i jednorazowych rękawiczek.

Zastosowanie się do tych zaleceń może znacząco obniżyć ryzyko powikłań, w tym infekcji związanych z cewnikiem naczyniowym. Wiedza teoretyczna to jedno, ale jej praktyczne zastosowanie w codziennej pracy na OIT to klucz do poprawy bezpieczeństwa pacjentów.

Zakażenia od cewników naczyniowych – inne kluczowe elementy profilaktyki

Dezynfekcja skóry

Do dezynfekcji skóry przed umieszczeniem cewnika zaleca się stosowanie 2% alkoholowego roztworu chlorheksydyny, który charakteryzuje się:

• Dłuższym działaniem antyseptycznym: W porównaniu z innymi roztworami alkoholowymi, chlorheksydyna działa dłużej, co zwiększa skuteczność profilaktyki zakażeń.
• Czas aplikacji: Ważne jest dokładne wcieranie preparatu w skórę przez co najmniej 30 sekund.
• Czas wysychania: Odczekaj do pełnego wyschnięcia preparatu, zanim przystąpisz do dalszych etapów zabiegu.

Preferowany dostęp

• Żyła podobojczykowa: Wybór tej żyły jest zalecany ze względu na najmniejszą ilość powikłań infekcyjnych, zwłaszcza podczas dłuższego okresu pielęgnacji.

Wymiana elementów linii naczyniowej

W celu zminimalizowania ryzyka zakażeń zaleca się regularną wymianę komponentów linii naczyniowej:

• Rampy wielokranikowe: Co 96 godzin.
• Systemy bezigłowe: Co 96 godzin.
• Przetworniki ciśnienia: Co 96 godzin.
• Zestawy do infuzji krwi i jej preparatów: Po każdej jednostce i po maksymalnie 4 godzinach toczenia.
• Zestawy do infuzji mieszanin żywieniowych: 24 godziny od rozpoczęcia infuzji.
• Dreny i strzykawki do podawania emulsji tłuszczowych: Co 6-12 godzin.
• Aparaty do przetaczania płynów oraz przedłużenia do pomp infuzyjnych: Jednorazowe.

Przestrzeganie tych zaleceń ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia bezpieczeństwa pacjentów oraz skuteczności terapii dożylnej. Odpowiednie procedury i ich regularna aktualizacja mogą znacząco zredukować ryzyko powikłań związanych z używaniem cewników naczyniowych.

Podstawowe zalecenia związane z utrzymaniem drożności CVC

• Zminimalizować ryzyko zakażenia: Nie używaj tej samej strzykawki wielokrotnie ani nie napełniaj jej z pojemnika wielodawkowego.
• Ogranicz pobieranie próbek krwi: Tylko w sytuacjach klinicznie niezbędnych, aby uniknąć ryzyka zakażenia.

Utrzymanie dostępu CVC – procedura przepłukiwania

1. Zdezynfekować ręce.
2. Przygotować niezbędny sprzęt:
   • płyn do dezynfekcji na bazie 70% alkoholu,
   • strzykawka 10 ml napełniona 0,9% NaCl,
   • strzykawka 10 ml do ewentualnej aspiracji płynu zabezpieczającego.
3. Założyć rękawiczki.
4. Dezynfekcja – pozostawić niezbędny czas w celu zadziałania środka.
5. Podłączyć strzykawkę napełnioną 0,9% NaCl pamiętając, aby końcówka strzykawki nie uległa skażeniu.
6. Otworzyć zacisk – rozpocząć płukanie zwracając uwagę na pojawiający się ewentualny opór.
7. Aspiracja krwi bez odłączania strzykawki.
8. Ponowne przepłukanie.
9. Odłączenie strzykawki i podłączenie zleconej terapii.
10. Po jej zakończeniu ponowne przepłukanie bez aspiracji.

Inne zalecenia dotyczące opieki nad CVC

Poniżej chciałbym przedstawić jeszcze kilka istotnych zaleceń, dobrze uzupełniających temat profilaktyki zakażeń od cewników naczyniowych wraz z siłą zaleceń.

1. Aby zmniejszyć liczbę prób i uniknąć powikłań mechanicznych, CVC należy wprowadzać pod kontrolą ultrasonograficzną (jeśli technika ta jest dostępna). Kontrolą ultrasonograficzną powinny się posługiwać wyłącznie osoby w pełni wyszkolone w tej technice. (Kategoria IB)
2. Należy stosować CVC z najmniejszą liczbą portów i kanałów niezbędną do leczenia chorego. (Kategoria IB)
3. Należy jak najszybciej usunąć cewnik, który nie jest niezbędny. (Kategoria IA)
4. W przypadku gdy nie można było zapewnić pełnej aseptyki podczas zakładania cewnika (np. w razie zakładania cewnika w stanie nagłym), cewnik należy wymienić na nowy, najszybciej jak to możliwe, to jest w ciągu 48 godzin. (Kategoria IB)

Zakażenia od cewników naczyniowych – kształcenie, szkolenie i zarządzanie personelem

W wielu źródłach wiedzy na temat zakażeń odcewnikowych można znaleźć mnóstwo zaleceń związanych z odpowiednią edukacją i właściwym zarządzaniem personelem pracującym na OIT. Oto najważniejsze z nich:

1. W celu zapobiegania zakażeniom związanym z cewnikami donaczyniowymi należy kształcić personel medyczny w zakresie wskazań do stosowania cewników wewnątrznaczyniowych, odpowiednich procedur ich zakładania i pielęgnacji, jak również stosowania właściwych metod kontroli zakażeń. (Kategoria IA)
2. Należy okresowo kontrolować znajomość i stosowanie się do wytycznych u wszystkich osób biorących udział w zakładaniu i pielęgnacji cewników donaczyniowych. (Kategoria IA)
3. Do zakładania i pielęgnacji cewników donaczyniowych obwodowych i centralnych należy wydelegować wyłącznie wyszkolone osoby posiadające odpowiednie kompetencje. (Kategoria IA)
4. Należy zapewnić odpowiedni poziom opieki pielęgniarskiej na OIT. (Kategoria IB)

Zakażenia od cewników naczyniowych – skoro tyle wiemy, to dlaczego tego nie stosujemy?

Niestosowanie najlepszych praktyk zapobiegawczych w kontekście codziennej pracy w OIT to poważny problem, który może prowadzić do zwiększonego ryzyka zakażeń i innych komplikacji. To z pewnością wszyscy wiemy. Teraz na zakończenie tego wpisu chciałbym spróbować znaleźć odpowiedź na pytanie, dlaczego nie wykorzystujemy tej wiedzy w praktyce. Poniżej znajdziesz kilka możliwych przyczyn, dlaczego może do tego dochodzić.

Duża rotacja personelu

Brak stałości w zespole może utrudniać wdrożenie i przestrzeganie najlepszych praktyk, ponieważ nowi pracownicy mogą nie być odpowiednio zaznajomieni z procedurami.

Zbyt mała ilość personelu

Pracownicy przepracowani i zestresowani mogą pomijać pewne etapy procedur w celu „przyspieszenia” całego procesu, co może prowadzić do zaniedbań.

Względy ekonomiczne

Niedofinansowanie może prowadzić do oszczędzania na materiałach i sprzęcie, co z kolei może skutkować obniżeniem standardów higieny i sterylności.

Przyzwyczajenia

Stare nawyki ciężko zmieniać. Nawet jeśli są nowe, lepsze wytyczne, nie wszyscy mogą być skłonni do zmiany swojego dotychczasowego postępowania.

Sceptycyzm

Niektórym pracownikom może być trudno zaakceptować nowe wytyczne – może działać stara zasada pt. „Co oni tam wiedzą!”.

Brak kontroli

Jeśli pracownicy wiedzą, że nikt ich nie sprawdza, mogą być mniej zmotywowani do przestrzegania wszystkich zasad.

Brak świadomości

Niewystarczająca edukacja i ćwiczenia praktyczne mogą sprawić, że pracownicy nie są świadomi ryzyka i konsekwencji nieprzestrzegania procedur.

Lenistwo

Niektórzy mogą po prostu nie chcieć „zmarnować czasu” na przestrzeganie wszystkich zasad.

Brak wiary w sukces

Podejście typu: „i tak pacjent umrze, po co się starać”, to nie tylko nietyczne, ale i nieprofesjonalne. Niestety jako lekarz dość często dyżurujący na OIT wielokrotnie spotkałem się z takim argumentem.

Zakażenia od cewników naczyniowych – podsumowanie

Tak naprawdę rozwiązaniem dla większości z tych problemów jest edukacja, odpowiednie finansowanie i zarządzanie personelem. Odpowiednie kształcenie i ciągłe monitorowanie mogą znacząco poprawić przestrzeganie najlepszych praktyk. Moim zdaniem chodzi tu głównie o to, aby uświadomić sobie, że zakładanie cewnika do żyły centralnej to nie jest żart i są pewne zasady, których trzeba się trzymać. Mamy tu wszystko od mycia rąk, przez odpowiednią dezynfekcję, do konkretnych zasad co do samego cewnika i jego pielęgnacji. No i jak w życiu, zawsze znajdą się powody, żeby coś zaniedbać: za dużo roboty, za mało ludzi, albo po prostu brak chęci. Ale jak już wchodzimy w temat, to trzeba robić to porządnie, bo na intensywnej każdy detal się liczy.

---

Materiały źródłowe:

1. Zalecenia w sprawie pielęgnowania pacjenta z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym Wydanie 2018. Małgorzata Jadczak, Anna Zdun, Paweł Witt. 👉 link
2. Zestaw podstawowych wymogów pielęgnacji wkłucia centralnego i obwodowego – Bundle of care – materiały szkoleniowe dla pielęgniarek i położnych epidemiologicznych – Polskie Stowarzyszenie Pielęgniarek Epidemiologicznych – Katowice 2012r. 👉 link
3. O’Grady NP, Alexander M, Burns LA, Dellinger EP, Garland J, Heard SO, Lipsett PA, Masur H, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph AG, Rupp ME, Saint S; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) (Appendix 1). Summary of recommendations: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections. Clin Infect Dis. 2011 May;52(9):1087-99. doi: 10.1093/cid/cir138. PMID: 21467014; PMCID: PMC3106267. 👉 link