Oparzenie dróg oddechowych

Oparzenie dróg oddechowych, a właściwie uraz inhalacyjny jest stanem zagrożenia życia. Leczeniem oparzenia dróg oddechowych zazwyczaj zajmują się ośrodki leczenia oparzeń. Nie jest to jednak konieczne. Większość procedur terapeutycznych można zrealizować w każdym Oddziale Intensywnej Terapii. Mamy nadzieję, że wiedza i nasze doświadczenia związane z tym zagadnieniem pomogą usystematyzować informacje na temat urazu inhalacyjnego.

Definicja i epidemiologia

Pod pojęciem urazu inhalacyjnego kryje się uszkodzenie dróg oddechowych spowodowane aspiracją lub wdychaniem przegrzanych gazów, pary, gorących płynów lub produktów niecałkowitego spalania. Ciężkość urazu związana jest z temperaturą, składem i długością ekspozycji na wyżej wymienione czynniki. Według badań z USA uraz inhalacyjny występuje u 2-14% pacjentów kwalifikowanych do centrów oparzeniowych, natomiast powikłania płucne stanowią przyczynę ponad 70% zgonów pacjentów oparzonych.

Kiedy możemy podejrzewać uraz inhalacyjny?

Objawy sugerujące uraz inhalacyjny to:

• Sadza w gardle
• Rumień, obrzęk gardła, lub nosogardzieli
• Plwocina węglowa (plwocina zawierająca szare lub ciemne cząstki węgla)
• Ochrypły głos, kaszel, chrząkanie
• Świszczący oddech lub stridor
• Niemożność przełknięcia śliny
• Głębokie oparzenia twarzy
• Wysiłek oddechowy, tachypnoe
• Pobudzenie, niepokój, sinica lub inne ogólne objawy niedotlenienia; niski wynik w skali Glasgow Coma (GCS)

Okoliczności sprzyjające:

• Uraz w zamkniętej przestrzeni
• Długa ekspozycja
• Utrata przytomności
• Toksyczne, trujące produkty spalania
• Jednoczesny uraz tępy lub penetrujący (wybuch, upadek, uderzenie przez upadające elementy konstrukcyjne, wypadek komunikacyjny)

Ocena i wstępne postępowanie w przypadku urazów towarzyszących lub oparzeń jest standardowa wg ATLS – pierwszeństwo mają zabiegi bezpośrednio ratujące życie – zaopatrzenie urazów OUN, klatki piersiowej, brzucha, złamania kończyn długich. 

Kwalifikacja do leczenia w Centrum Oparzeniowym

Dla przypomnienia, kogo kwalifikujemy do leczenia w Centrum Oparzeniowym (za lpr.com.pl): „Do ośrodka leczenia oparzeń należy kierować pacjentów z oparzeniami IIº przekraczającymi 20% powierzchni ciała, oparzeniami IIº przekraczające 10% u dzieci do 10 r.ż. i pow. 50 r.ż., oparzeniami IIIº we wszystkich grupach wiekowych, oparzeniami dróg oddechowych; oparzeniami pow. IIº obejmujące twarz, kończyny, krocze; oparzeniami u pacjentów pourazowych, stabilizowanych w innych oddziałach, oparzeniami elektrycznymi, chemicznymi oraz innymi zgodnie z lokalnymi kryteriami przyjęcia do ośrodka leczenia oparzeń”.

Rodzaje urazu inhalacyjnego

American Burn Association wyróżnia 3 rodzaje urazu inhalacyjnego:

• Uraz nadgłośniowy (powyżej strun głosowych), spowodowany bezpośrednim działaniem ciepła lub substancji chemicznych, powodujący silny obrzęk błony śluzowej.
• Podgłośniowe lub tchawiczo — oskrzelowe (poniżej strun głosowych) zapalenie i obrzęk dróg oddechowych, które może spowodować niedodmę i zapalenie płuc jako późne skutki.
• Uraz spowodowany narażeniem na działanie toksycznych gazów, w tym tlenku węgla lub cyjanków.

W naszym artykule skupimy się na dwóch pierwszych typach urazu inhalacyjnego, postępowanie w zatruciu tlenkiem węgla i cyjanowodorem omówimy w przyszłości.

Patofizjologia

Oparzenie dróg oddechowych niesie za sobą szereg następstw niekorzystnych dla pacjenta. Strukturalne uszkodzenie nabłonka oddechowego powoduje upośledzenie klirensu rzęskowego i uwolnienie cytokin prozapalnych, co może nasilić skurcz oskrzeli. Zmniejszone wydzielanie surfaktantu grozi niedodmą i zapadaniem się dystalnych odcinków drzewa oskrzelowego. Utrata integralności połączeń międzykomórkowych śródbłonka powoduje powstanie bogatobiałkowego wysięku, który w połączeniu z upośledzoną odpornością chorego oparzonego, stanowi idealną pożywkę dla bakterii, co w konsekwencji zwiększa ryzyko zapalenia płuc chorego. Oczywiście ta skrótowa i poniekąd uproszczona informacja nie wyczerpuje tematu zmian patofizjologicznych w drogach oddechowych po urazie oparzeniowym, ale chcemy w zasadzie nakreślić problem na potrzeby naszego artykułu.

Choroba oparzeniowa jest wielowymiarowym problemem dla zespołu opiekującego się chorym. Uraz inhalacyjny jeszcze bardziej komplikuje postępowanie w takim przypadku. Z jednej strony oparzenie skóry wymaga resuscytacji płynowej, z drugiej strony przesunięcie płynu do trzeciej przestrzeni nasila obrzęk dróg oddechowych. Pacjent narażony na działanie dymu i płomieni może również wykazywać objawy zatrucia tlenkiem węgla lub cyjanowodorem.

Zabezpieczenie dróg oddechowych

Najlepszym rozwiązaniem w tej sytuacji wydaje się intubacja, ale czy na pewno?

Intubacja pacjenta oparzonego ma duże szanse trafić do grupy “trudnych”. Zawsze należy mieć plan B w postaci alternatywnych metod zabezpieczenia dróg oddechowych, w gotowości prowadnicę sztywną i giętką, w miarę możliwości wideolaryngoskop i zestaw do ratunkowej konikotomii. Standardem jest intubacja w protokole RSI. Nie wolno stosować sukcynylocholiny, jeśli od urazu minęło więcej niż 24 godziny. Intubację dotchawiczą powinien przeprowadzać najbardziej doświadczony lekarz. Uszczelnienie mankietu i pozycja rurki powinna być często sprawdzana w miarę narastania lub zmniejszania się obrzęku.

Wskazania do wczesnej intubacji pacjenta oparzonego

Według Advanced Burn Life Support Provider Manual, American Burn Association wskazania do wczesnej intubacji u pacjenta oparzonego to:

• Objawy niedrożności dróg oddechowych: chrypka, stridor, użycie dodatkowych mięśni oddechowych, zaciąganie mostka
• Rozległość oparzenia (TBSA oparzenia > 40-50%)
• Rozległe i głębokie oparzenia twarzy
• Oparzenia wewnątrz jamy ustnej
• Znaczny obrzęk lub ryzyko obrzęku
• Trudności w połykaniu
• Widoczne trudności w oddychaniu: niemożność odkrztuszenia wydzieliny, zmęczenie oddechowe, słabe utlenowanie lub wentylacja
• Obniżony poziom świadomości, gdy odruchy ochronne dróg oddechowych są upośledzone
• Przewidywany transport pacjenta z dużym oparzeniem i problemami z drogami oddechowymi bez wykwalifikowanego personelu do intubacji w drodze

O ile część wskazań rzeczywiście jest bezwzględna, to punkty takie jak “ryzyko obrzęku”, czy “rozległość oparzenia” w naszej opinii są dosyć subiektywne. Często leczymy pacjentów z oparzeniem głębokim powyżej 50% TBSA (ang. Total Body Surface Area — całkowita powierzchnia ciała) utrzymując wentylację spontaniczną. Nieuszkodzone górne drogi oddechowe posiadają wewnętrzne mechanizmy obronne zapobiegające przyleganiu, kolonizacji dróg oddechowych i rozwojowi zakażenia. Możemy tutaj wymienić m.in.:

• anatomiczne bariery dróg oddechowych (jama nosowa, nagłośnia, struny głosowe),
• odruch kaszlu i kichania,
• transport śluzu przez aparat rzęskowy,
• komórkowy i humoralny układ odpornościowy, który chroni pęcherzyki płucne

Intubacja dotchawicza hamuje odruch kaszlu i oczyszczanie śluzówkowe, jak również powoduje bezpośredni uraz delikatnej błony śluzowej tchawicy podczas zakładania rurki. Dochodzi także do pośredniego urazu błony śluzowej tchawicy w wyniku wysuszenia, a dodatkowo stwarza to bezpośrednią drogę do dolnych dróg oddechowych. Intubacja i wentylacja mechaniczna zwiększają częstość występowania zapalenia płuc u pacjentów oparzonych, a samo zapalenie płuc jest przyczyną nawet 70% zgonów pacjentów hospitalizowanych z powodu oparzenia. Każda intubacja jest poważną interwencją i powinna być dokładnie przemyślana.

Intubacja i co dalej?

Po przyjęciu do OIT pacjenta z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych standardowo wykonujemy bronchoskopię. Znaleziska w badaniu mogą obejmować obecność sadzy, rumień, obrzęk śluzówki oskrzeli, skrzepy krwi, zwężenia oskrzeli, śluzowo-ropną wydzielinę, lub nawet martwicę i fragmenty spalonych oskrzeli. Do określenia stopnia urazu używamy skali AIS:

Bronchoskopię wykonujemy w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Jeśli pacjent tego wymaga, tzn. odsysa się znaczna ilość gęstej wydzieliny lub występują problemy z wentylacją, to bronchoskopia jest powtarzana nawet kilka razy dziennie. Do płukania drzewa oskrzelowego używamy roztworu acetylocysteiny (300 mg/100 ml 0,9% NaCl).

Wentylacja pacjenta z urazem inhalacyjnym

Terapia respiratorem u pacjenta z oparzeniem dróg oddechowych na ogół nie różni się od postępowania w ARDS. Stosujemy wentylację oszczędzającą płuca:

• TV 6-8 ml/kg PBW – wg badań wyższe objętości zmniejszają ryzyko ARDS
• Pplateau <30cmH2O
• f dostosowane do pH (>7,30) i pO2
• PEEP 5-8
• pO2 55-85 mmHg
• Tryby wentylacji: SIMV, BiPAP,
• W przypadku dużych problemów z oksygenacją niektórzy pacjenci odniosą korzyści z wentylacji w trybie APRV,

Zdarzają się przypadki, że oparzenie dróg oddechowych jest tak ciężkie, że wszystkie klasyczne metody poprawy oksygenacji nie przynoszą pożądanych efektów. W takiej sytuacji kontaktujemy się z ośrodkiem ECMO, celem kwalifikacji pacjenta do terapii pozaustrojowego natleniania krwi. Korzystamy tutaj z pomocy Ponadregionalnego Ośrodka Pozaustrojowego Leczenia Niewydolności Wielonarządowej SPSK1 w Lublinie.

Listę ośrodków prowadzących terapię ECMO możesz znaleźć tutaj.

Leczenie wspomagające

Pacjent z urazem inhalacyjnym wymaga szczególnej dbałości o higienę dróg oddechowych. W tym celu stosujemy częste odsysanie, bronchoskopię terapeutyczną, fizykoterapię klatki piersiowej (oklepywanie). W przypadku występowania dużej ilości wydzieliny używamy mukolityków, najczęściej acetylocysteiny we wlewie dożylnym oraz jako roztworu do płukania podczas bronchoskopii. Niektóre ośrodki stosują nebulizację z heparyny. Gdy osłuchowo występują świsty nad polami płucnymi stosujemy broncholityki – najczęściej fenoterol z ipratropium.

Nie wydaje się, aby rutynowe podawanie kortykosteroidów przynosiło jakiekolwiek korzyści w leczeniu urazu inhalacyjnego.

Nie stosujemy antybiotyków “z wyprzedzeniem”. Włączamy antybiotykoterapię empiryczną jedynie w przypadkach, w których podejrzewamy wystąpienie zapalenia płuc. Po uzyskaniu badań mikrobiologicznych jak najszybciej deeskalujemy terapię i stosujemy antybiotykoterapię celowaną.

W przypadku konieczności prowadzenia przedłużonej wentylacji mechanicznej przez więcej niż 2 tygodnie wykonujemy tracheotomię przezskórną metodą Griggs’a – tej metodzie z pewnością należy się oddzielny artykuł.

Ekstubacja

Zakończenie respiratoroterapii zwykle jest dość trudnym procesem. Możliwie jak najszybsza ekstubacja (lub dekaniulacja w przypadku pacjentów z tracheotomią) jest korzystna dla pacjenta, promuje szybszy powrót do zdrowia, pozwala na działanie naturalnych mechanizmów obronnych dróg oddechowych. Z drugiej strony zawsze istnieje ryzyko niepowodzenia i tego, że pacjent nie będzie wydolny oddechowo oddychając spontanicznie.

W przypadku rozważania wczesnej ekstubacji u pacjenta oparzonego bardzo ważną rzeczą jest obecny albo zagrażający obrzęk. Poza tym sposoby odzwyczajania od respiratora są bardzo podobne jak w przypadku pacjentów bez oparzenia.

Podsumowanie

Uraz inhalacyjny to poważny problem w populacji pacjentów oparzonych, znacznie pogarszający rokowanie. Nie każdy chory z podejrzeniem oparzenia dróg oddechowych powinien być wcześnie intubowany. Intubację w takich przypadkach zawsze powinniśmy traktować jako potencjalnie trudną. Parametry wentylacji nie różnią się znacząco od standardowych. Warto wykonać bronchoskopię, nawet w miejscu pierwotnego zaopatrzenia pacjenta, przed przekazaniem do centrum oparzeniowego. Nie należy stosować antybiotykoterapii profilaktycznie.

Mam nadzieję, że dowiedziałeś się czegoś nowego z tego artykułu. Daj znać w komentarzu co Ci się podobało, a co możemy zmienić. Wszystkie pytania i sugestie mile widziane!