Rabdomioliza

Rabdomioliza jest zespołem chorobowym, w którym uszkodzenie mięśni poprzecznie prążkowanych skutkuje uwolnieniem do krwioobiegu składników wewnątrzkomórkowych, takich jak mioglobina, enzymy czy elektrolity. Skutkuje to licznymi konsekwencjami klinicznymi, z których najczęstszą jest ostre uszkodzenie nerek.  

W niniejszym wpisie omówiony zostanie ekspercki konsensus kliniczny stworzony przez Amerykański Komitet Chirurgii Urazowej i Intensywnej Terapii w 2022 roku.

U jakich pacjentów może wystąpić rabdomioliza?

Martwica mięśni szkieletowych może wystąpić zarówno na podłożu urazów zewnętrznych, jak i wskutek zaburzeń pochodzenia metabolicznego.

Pierwszą grupę stanowią osoby po masywnych urazach. Wystąpienie rabdomiolizy należy brać pod uwagę w przypadkach uszkodzenia tkanki mięśniowej, w szczególności w urazach zmiażdżeniowych kończyn oraz w sytuacji reperfuzji po obrażeniach powodujących niedokrwienie tkanek.

Jak wskazują badania, częstość występowania zmian charakterystycznych dla rabdomiolizy w przypadku masywnych urazów jest wysoka. Podwyższone wartości kinazy kreatynowej obserwowano nawet u 85% pacjentów po ciężkich urazach, hospitalizowanych w traumatologicznych oddziałach intensywnej terapii, jednak tylko u 10% stan ten doprowadził do niewydolności nerek a 5% ogółu wymagało zastosowania terapii nerkozastępczej. Wśród obrażeń obarczonych największym ryzykiem należy wymienić urazy wielonarządowe, zmiażdżenia obejmujące kończyny lub tułów oraz zespół ciasnoty powięziowej w obrębie kończyn. 

Czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu

Czynniki zwiększające ryzyko ciężkiego przebiegu to: 

• wiek powyżej 55 roku życia, 
• uraz penetrujący z uszkodzeniem naczyń, 
• ocena urazu w skali ISS (Injury Severity Score) powyżej 16 punktów, 
• płeć męska,
• BMI powyżej 30 mg/m².

Uważa się jednak, że jedynie 20% przypadków rabdomiolizy wywołana jest urazem zewnętrznym. Znacznie częściej występują zaburzenia o etiologii metabolicznej. Pojawiają się w stanach wzmożonego zapotrzebowania energetycznego komórek mięśniowych, przy niedoborze substratów energetycznych w postaci ATP. Skutkuje to dysfunkcją pracy mechanizmu transportu aktywnego wapnia w obrębie komórki, co w konsekwencji prowadzi do jej rozpadu.

Wśród częstych przyczyn uszkodzenia miocytów należy wymienić:

• skrajnie intensywny i długotrwały wysiłek fizyczny, 
• ucisk i unieruchomienie podczas długotrwałych, rozległych zabiegów chirurgicznych, 
• sytuacje wzmożonego napięcia mięśniowego takie jak stan padaczkowy, 
• uzależnienie od alkoholu, 
• stosowanie środków odurzających, w szczególności kokainy, heroiny, fencyklidyny, 
• stosowanie leków, takich jak: statyn, fibratów, kwasu acetylosalicylowego, kolchicyny, barbituranów, 
• narażenie na tlenek węgla, 
• zakażenia wirusowe lub bakteryjne, 
• genetyczne zaburzenia metaboliczne, 
• hipertermię złośliwą, 
• udar cieplny,
• złośliwy zespół neuroleptyczny.

Rabdomioliza — objawy kliniczne

Rabdomioliza charakteryzuje się różnorodnością objawów klinicznych, w dużej mierze zależnych od jej przyczyn. 

Najczęściej spotykane dolegliwości: 

• ból mięśni, 
• tkliwość i obrzęk tkanek w zajętym obszarze, 
• gorączka, 
• osłabienie,
• ciemne lub czerwonobrunatne zabarwienie moczu,
• hipowolemia,
• zaburzenia świadomości.

Zaburzenia elektrolitowe mogą skutkować groźnymi zaburzeniami rytmu serca.

Diagnostyka rabdomiolizy

Najczęściej wykrywanymi nieprawidłowościami w wynikach badań laboratoryjnych są podwyższone stężenia poszczególnych parametrów:

• kinazy kreatynowej (5-krotnie powyżej górnej granicy normy lub >1000 IU/L) ze szczególnym uwzględnieniem podtypu CK-MM; 
• mioglobiny, 
• kreatyniny, 
• kwasu moczowego, 
• dehydrogenazy mleczanowej.

Przy podejrzeniu rabdomiolizy wskazane jest seryjne oznaczanie poziomu kinazy kreatynowej. Wartości CK osiągają istotny wzrost w 8-12 godzinie po urazie, ze stężeniem maksymalnym po 24-72 godzinach. Normalizacja następuje średnio w 5 dobie, w zależności od ciężkości urazu i zastosowanej terapii. Utrzymujący się wysoki poziom CK świadczy o wciąż aktywnym rozpadzie miocytów, a więc powinien skłaniać do dalszej diagnostyki. 

Stężenia mioglobiny w surowicy i w moczu osiągają maksymalne wartości wcześniej niż CK, już w ciągu 1-3 godzin od wystąpienia uszkodzenia, co potencjalnie pozwala na wcześniejsze postawienie rozpoznania i wdrożenie terapii. Wykrycie mioglobinurii wymaga dodatniego testu paskowego na obecność krwi przy braku erytrocytów w osadzie moczu. Ujemny wynik pozwala wykluczyć uszkodzenie nerek spowodowane przez mioglobinę.

Charakterystyczne zaburzenia poziomu elektrolitów w surowicy:

• hiperkaliemia,
• hiperfosfatemia, 
• hipokalcemia,
• hipomagnezemia. 

Konieczne jest ścisłe monitorowanie stężeń elektrolitów z sukcesywnym korygowaniem zaburzeń, ze szczególnym uwzględnieniem wahań poziomu potasu i fosforanów.

Płynoterapia w prewencji ostrego uszkodzenia nerek

Płynem zalecanym przez Amerykański Komitet Chirurgii Urazowej i Intensywnej Terapii jest mleczanowy roztwór Ringera bądź 0,9% lub 0,45% roztwór chlorku sodu. Zalecane jest wczesne rozpoczynanie terapii od podaży 400 ml krystaloidu na godzinę pod kontrolą diurezy (zalecana diureza godzinowa od 1 do 3 ml na kilogram masy ciała na godzinę). 

Wybór płynu infuzyjnego pozostaje kwestią niejednoznaczną. Przy wyborze optymalnego krystaloidu należy wziąć pod uwagę przewagę roztworów chlorku sodu w postaci braku zawartości potasu – przy tendencji do hiperkaliemii; mogą one jednak powodować powstanie kwasicy hiperchloremicznej.

Należy zaznaczyć, iż różne źródła oparte na danych naukowych wykazują duże zróżnicowanie w zaleceniach początkowej ilości podawanego krystaloidu – wartości wahają się między 200 ml/godz., a 1500 ml/godz. w pierwszej godzinie terapii.

Istotną kwestią jest ryzyko przeciążenia płynami – masywna podaż krystaloidów wymaga ścisłej oceny diurezy i regularnej oceny cech przewodnienia z ewentualną gotowością do wdrożenia terapii nerkozastępczej.

Intensywne nawadnianie stosuje się do momentu ustąpienia mioglobinurii.

Podaż diuretyków i wodorowęglanu sodu

Obecnie brak jest wystarczających dowodów naukowych oceniających korzyści z podaży wodorowęglanu sodu oraz diuretyków w prewencji ostrego uszkodzenia nerek, w związku z tym rutynowa podaż tych preparatów nie jest zalecana. Niektóre źródła zalecają stosowanie wodorowęglanu sodu w ilości 50 mmoli NaHCO3 w każdym 1000 ml przetaczanego płynu celem zapobiegania wytrącaniu się mioglobiny w cewkach nerkowych do uzyskania pH moczu >6,5.

Rola terapii nerkozastępczej

Nie ma dowodów na potencjalne korzyści płynące z prewencyjnego stosowania terapii nerkozastępczej celem uniknięcia ostrego uszkodzenia nerek w przypadku rabdomiolizy. Przy ocenie wydolności nerek zalecane jest kierowanie się kryteriami ogólnymi AKI. Ewentualne wdrożenie terapii nerkozastępczej można rozważyć po uwzględnieniu stanu ogólnego pacjenta. Nie ma dowodów na przewagę konkretnego wariantu CRRT, jak równie czy stosowania poszczególnych rodzajów filtrów nad innymi.

Rabdomioliza — rokowanie

Rokowanie zależne jest od ciężkości choroby oraz występowania powikłań. Najczęściej występujące sytuacje zagrażające życiu obejmują stany takie jak: zaburzenia elektrolitowe, ostrą niewydolność nerek, niewydolność wątroby, niewydolność serca, zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. 

W przypadku wystąpienia rabdomiolizy – przy kryterium szczytowego poziomu kinazy kreatynowej powyżej 5000 IU/l – badania wykazują śmiertelność na poziomie 14%. Spośród pacjentów wymagających terapii nerkozastępczej śmiertelność wzrasta do 59%. 

Zalecanym narzędziem do oceny ciężkości choroby jest indeks McMahon. Uzyskany wynik większy od 5 wskazuje na konieczność intensywnej płynoterapii, a także szacuje ryzyko konieczności zastosowania CRRT oraz śmierci na wysokie.

Kalkulator do wyliczenia indeksu McMahon znajdziesz tutaj.

Podsumowanie

Rabdomioliza stanowi istotny problem kliniczny na Oddziale Intensywnej Terapii. Mamy nadzieję, że przedstawione wytyczne pozwolą na uporządkowanie wiedzy na ten temat. Zapraszamy do kontaktu, a także przekazywania ewentualnych sugestii związanych z zagadnieniem rabdomiolizy.

---

Materiały źródłowe:

Kodadek L, Carmichael SP, Seshadri A, et al – Rhabdomyolysis: an American Association for the Surgery of Trauma Critical Care Committee Clinical Consensus Document – Trauma Surgery & Acute Care Open 2022;7:e000836. doi: 10.1136/tsaco-2021-000836