Pozanerkowe wskazania do CRRT

Pozanerkowe wskazania do CRRT, czyli ciągłej terapii nerkozastępczej (ang. Continuous Renal Replacement Therapy) to w ostatnim czasie temat ożywionej dyskusji w środowisku lekarzy intensywistów. Wcześniejsze wskazania do wdrożenia dializoterapii słusznie zostają odstawione na boczny tor jako mało praktyczne podejście do całego procesu leczenia pacjenta. Wprowadzenie do leczenia technik ciągłych stworzyło większe możliwości terapii u chorych z niewydolnością wielonarządową. W związku z rozwojem możliwości zmianie i rozszerzeniu uległy również wskazania do zastosowania CRRT w tej grupie pacjentów. W tym wpisie chciałbym przybliżyć nieco ten temat i przedstawić różne zastosowania tej techniki w Oddziale Intensywnej Terapii.

Ostre uszkodzenie nerek, a ostra niewydolność nerek

Ostre uszkodzenie nerek – AKI (ang. Acute Kidney Injury) to nagle powstałe i utrzymujące się pogorszenie funkcji nerek, które objawia się zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej lub zmniejszeniem ilości wydalanego moczu. Z punktu widzenia lekarza prowadzącego leczenie na OIT pojęcie AKI jest dużo bardziej przydatne niż wcześniejsza definicja ostrej niewydolności nerek (ONN).

Musisz wiedzieć, że AKI i ONN to nie to samo, gdyż termin AKI obejmuje wczesne stadia, gdy nie pojawia się jeszcze uszkodzenia morfologiczne nerek. To właśnie z tego powodu w wielu przypadkach mamy szansę odwrócić ten stan, jeżeli możliwe jest wyeliminowanie czynnika wywołującego AKI. Definicja ONN oparta tylko na wzroście stężenia kreatyniny i wyliczaniu wskaźnika GFR (Glomerular Filtration Rate), czyli wskaźnika filtracji kłębuszkowej nie ma zastosowania w dynamicznie zmieniającym się stanie pacjenta na OIT. Z mojego doświadczenia bardzo często nie ma także sensu wstrzymywanie się z decyzją o wdrożeniu ciągłej terapii nerkozastępczej do czasu wystąpienia parametrów spełniających kryteria niewydolności nerek.

Jakie są wskazania do rozpoczęcia CRRT

Opierając się na różnych źródłach możemy wyróżnić kilka podziałów wskazań do rozpoczęcia ciągłej terapii nerkozastępczej. Możemy wziąć pod uwagę kryteria laboratoryjne lub kliniczne. Taki podział możesz prześledzić w tabeli poniżej. Można również skupić się na wskazaniach do terapii wynikających z przyczyn nerkowych i tzw. pozanerkowych, nie wynikających bezpośrednio z niewydolności samego narządu. To właśnie tej grupie wskazań, chciałbym poświęcić ten wpis

Kryteria laboratoryjne	Kryteria kliniczne
Hiperkaliemia K+ > 6,5 mmol/l	Przewodnienie – Volume Overload: → obrzęk płuc (bez reakcji na diuretyki) → obrzęk mózgu (bez reakcji na diuretyki) → przełom nadciśnieniowy (bez reakcji na leczenie)
Kwasica metaboliczna pH < 7,1	Encefalopatia mocznicowa
Mocznik > 100 mmol/l	Mocznicowe zapalenie osierdzia
Hipernatremia Na+ > 160 mmol/l	Zatrucie lekami lub toksynami
Hiponatremia Na+ < 115 mmol/l	Hipertermia

Pozanerkowe wskazania do CRRT – co to takiego

Wprowadzenie skal rozpoznawania AKI znacznie zmieniło postrzeganie problemu uszkodzenia nerek i zwróciło szczególną uwagę na początkowe stadia choroby. Zmiana postrzegania AKI i świadomość, że niewydolność nerek jest tak naprawdę kolejnym etapem była bardzo ważnym kamieniem milowym. Pozwoliło to skupić się na stanach doprowadzających do ostrego uszkodzenia narządu i działaniom prewencyjnym, które mają szansę temu zapobiegać. Takie podejście zaowocowało również rozszerzaniem wskazań do wdrożenia wczesnej terapii nerkozastępczej, często określanej jako terapia wspomagająca (RST – ang. Renal Support Therapy) lub jako tzw. terapia z wyprzedzeniem (ang. Pre-emptive Therapy). Postępowania, w którym wdrożenie terapii nie jest uwarunkowane stężeniem mocznika, kreatyniny, GFR lub wartością diurezy.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – najczęstsze stany prowadzące do AKI

Statystycznie rzecz biorąc największym zagrożeniem dla pacjentów na Oddziale Intensywnej Terapii jest sepsa. Odpowiada ona za wiele zgonów i niepowodzeń leczenia, jest także bardzo częstą przyczyną kwalifikacji chorych do leczenia w OIT. Podobną statystykę możemy przedstawić, jeżeli chodzi o przyczyny prowadzące do AKI. Głównym winowajcą, który odpowiada za niemal połowę wszystkich powodów doprowadzających do ostrego uszkodzenia nerek jest właśnie sepsa. Podsumowując najczęstsze przyczyny prowadzące do AKI możemy wymienić następujące:

• Sepsa (47,5%)
• Duże zabiegi chirurgiczne (34,3%)
• Wstrząs kardiogenny (26,9%)
• Hipowolemia (25,6%)
• Toksyczne działanie leków (19,0%)
• Zespół wątrobowo-nerkowy (5,7%)

Pozanerkowe wskazania do CRRT – jak rozpoznać AKI i wskazania nerkowe?

Przedstawiona przeze mnie na początku tego wpisu definicja ostrego uszkodzenia nerek jest dość ogólna i w zasadzie sama w sobie nie stanowi praktycznego narzędzia do podejmowania decyzji terapeutycznych. Z tego powodu wprowadzono skale, które pozwalają na ocenę stopnia uszkodzenia nerek, a przez to podjęcie odpowiednich kroków w terapii.

Pierwszą wprowadzoną skalą było RIFLE, czyli akronim od słów określających stopień uszkodzenia:

• RISK → ryzyko
• INJURY → uszkodzenie
• FAILURE → niewydolność
• LOSS OF FUNCTION → utrata funkcji
• END-STAGE RENAL DISEASE → schyłkowa choroba nerek

Niedługo po skali RIFLE, AKIN, czyli inicjatywa Acute Kidney Injury Network wprowadziła skalę KDIGO (Kidney Disease-Improving Global Outcome). Skalę KDIGO możesz zobaczyć poniżej.

Opierając się na nerkowych wskazaniach do CRRT w praktyce musimy czekać na pojawienie się istotnego wzrostu stężenia kreatyniny lub znacznego ograniczenia diurezy, czyli osiągnięcia 3. stopnia niewydolności wg KDIGO.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – praktyczny podział

Zdecydowanie najbardziej praktyczny według mnie podział wskazań do CRRT przedstawiłem w tabeli poniżej korzystając z dostępnej literatury 🙂.

Jednym z pozanerkowych wskazań do rozpoczęcia CRRT jest rabdomioliza. Więcej o niej przeczytasz 👉 tutaj.

Korzyści i wady zastosowania CRRT u pacjentów OIT

Argumenty przeciwko technikom przerywanym

Nieustanny rozwój technik ciągłych wykazał znaczące korzyści i przewagi wynikające ze stosowania ich w Oddziale Intensywnej Terapii. Jednocześnie ukazano wiele argumentów przeciwko stosowaniu przerywanej terapii nerkozastępczej u chorych z niewydolnością wielonarządową. Są to m.in.:

• częste epizody hipotensji (nawet 30 do 60% przypadków) – co czyni tę metodą nieprzydatną u chorych niestabilnych hemodynamicznie;
• ryzyko niedokrwienia nerek;
• ubytek krążenia wieńcowego i trzewnego;
• ryzyko uszkodzenia OUN – subklinicznego obrzęku mózgu, generowanie dużych przesunięć jonowych;
• ograniczony czas terapii – w zasadzie jedynie kilka godzin w ciągu doby.

Potencjalne zalety CRRT u pacjentów OIT

W odpowiedzi na poprzednie argumenty przeciwko prowadzeniu przerywanej hemodializy u chorych w stanie krytycznym warto przedstawić szereg zalet wynikających z prowadzenia terapii ciągłej na OIT. Są to np.:

• stabilność hemodynamiczna,
• możliwość dostosowania korekcji hiperwolemii do możliwości pacjenta,
• usuwanie cytokin i mediatorów zapalnych,
• odpowiednia dawka terapii od pierwszej doby,
• równomierne wyrównywanie kwasicy metabolicznej i innych zaburzeń metaboliczno – elektrolitowych.
• mniejsze zaburzenia perfuzji regionalnej (np. w nerkach czy jelitach),
• stabilne ICP (ang. Intracranial Pressure – ciśnienie śródczaszkowe),
• brak ograniczenia w żywieniu pacjenta

Niektóre źródła jako potencjalną zaletę podają także relatywnie większe szanse na powrót prawidłowej funkcji nerek przy zastosowaniu technik ciągłych.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – ryzyko związane z terapią ciągłą

Jak w większości tematów w medycynie również w przypadku CRRT toczy się dyskusja pomiędzy zwolennikami a przeciwnikami stosowania wczesnej terapii nerkozastępczej ze wskazań pozanerkowych. Argumenty stanowiące swoistą przeciwwagę do wymienionych przeze mnie powyżej nie są jedynie stwierdzeniami bez pokrycia. Pojawiają się w dyskusji również stwierdzenia, że wczesne rozpoczęcie CRRT może paradoksalnie zmniejszyć szansę na powrót prawidłowej funkcji nerek i jednocześnie zwiększyć prawdopodobieństwo przejścia choroby w fazę przewlekłą. Zagrożeniami wynikającymi z szybkiego wdrożenia CRRT ze wskazań ciągłych są niewątpliwie:

• długotrwałe unieruchomienie pacjenta;
• zwiększenie ryzyka potencjalnych zakażeń → cewnik dializacyjny i jego obsługa może stanowić kolejne źródło infekcji;
• pojawiające się zaburzenia metaboliczne, takie jak: hipokaliemia, hipofosfatemia, hipoalbuminemia;
• konieczność stosowania antykoagulacji, czyli de facto większe ryzyko krwawienia;
• wzrost kosztów terapii – wykrzepiania filtra, zużycia płynów stosowanych do terapii.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – wczesne rozpoczęcie terapii

Chcąc usystematyzować sobie argumenty przemawiające za i przeciw wczesnemu wdrożeniu ciągłej terapii nerkozastępczej, warto prześledzić poniższą tabelę. Oczywiście oceniając korzyści i zagrożenia wynikające z podjęcia takiej decyzji należy przeanalizować za każdym razem i dostosować indywidualnie do danego pacjenta i jego przypadku klinicznego.

ZA	PRZECIW
Wczesna kontrola eliminacji wody daje możliwość zapobiegania przewodnieniu, jednocześnie umożliwiając wczesne rozpoczęcie adekwatnego żywienia	Ryzyko zaburzeń hemodynamicznych wskutek nadmiernego odwodnienia, przy braku odpowiedniej oceny wypełnienia łożyska naczyniowego opartej na monitorowaniu hemodynamicznym
Wczesna kontrola zaburzeń elektrolitowych zmniejsza ryzyko rozwoju ich powikłań i sprzyja utrzymaniu homeostazy zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej	Ryzyko zwiększenia utraty aminokwasów, fosforanów, pierwiastków śladowych, witamin i mikroelementów we wczesnym okresie leczenia
Wczesne wyrównywanie zaburzeń gospodarki kwasowo – zasadowej	Ryzyko powikłań stosowanej antykoagulacji
Zapobieganie powikłaniom mocznicy – wczesna kontrola stężeń mocznika, a także zmniejszenie wahań ciśnienia osmotycznego osocza	Ryzyko obniżenia stężeń antybiotyków poniżej stężeń terapeutycznych przy braku dostosowania ich dawek do stosowanej CRRT
Możliwość modulacji reakcji zapalnej u pacjentów z sepsą przy użyciu metod o wysokim klirensie cytokin (użycie membran powlekanych polietylenoiminą)	Możliwość rozpoczęcia CRRT u osób, u których nie rozwinie się ostra niewydolność nerek
Unikanie podawania potencjalnie toksycznych dawek diuretyków	Zwiększenie kosztów terapii i zaangażowania personelu

Pozanerkowe wskazania do CRRT – jak definiować wczesne rozpoczęcie terapii

Poniżej w tabeli znajdziesz wybrane kryteria pozwalające określić wczesne i późne rozpoczęcie terapii nerkozastępczej wraz z określeniem potencjalnych korzyści z nimi związanych.

CRRT w oparzeniach – dlaczego istotne jest wczesne rozpoczęcie terapii

Leczenie ciężkich oparzeń jest mi szczególnie bliskie, ponieważ wiele lat pracuję jako anestezjolog w centrum oparzeniowym. Ponadto to terapia pacjentów z ciężkimi oparzeniami idealnie pokazuje pozytywne aspekty stosowania pozanerkowych wskazań do wdrożenia CRRT. Wiele opracowań naukowych na temat leczenia ciężkich oparzeń podkreśla znaczący spadek śmiertelności wynikający z takiego postępowania. Przykładem mogą być badania Kevin K Chung, MD, Elsa C Coates, et al.., opublikowane w Journal of Burn Care & Research. W podsumowaniu można znaleźć następujące wnioski:

1. W leczeniu pacjentów z ciężkimi oparzeniami ze współistniejącym AKI tradycyjne podejście polegające na poszukiwaniu klasycznych wskazań do rozpoczęcia RRT (kwasica, ciężkie zaburzenia elektrolitowe, przeciążenie płynami, mocznica) może prowadzić do nieakceptowalnie wysokiej śmiertelności.
2. Agresywne podejście polegające na wczesnym rozpoczynaniu RRT doprowadziło do bezwzględnego zmniejszenia śmiertelności o 30% w porównaniu z historycznymi kontrolami, z których większość pacjentów nigdy nie spełniała klasycznych kryteriów zastępowania nerek i dlatego nie była włączana do RRT.

Poniżej możesz również zapoznać się z wynikami innej publikacji, która pokazuje efekt wczesnego włączenia CRRT i jej wpływ na przeżywalność biorąc pod uwagę zmienne takie jak:

• zależność od terapii aminami katecholowymi,
• występowanie ARDS,
• porównanie ze stosowaniem terapii przerywanej.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – sepsa

CRRT we wstrząsie septycznym

Korzyści z wczesnego zastosowania CRRT u pacjentów z rozpoznaną sepsą lub wstrząsem septycznym nie podlegają dyskusji. Szczególnie że jako prowadzący leczenie mamy możliwość skorzystania ze specjalnych terapii bądź dedykowanych filtrów np. takich zawierających membrany powlekanych polietylenoiminą. Warto podkreślić następujące zalety:

• Optymalizacja właściwości zastosowanej błony półprzepuszczalnej.
• Zwiększenie zdolności adsorpcyjnych.
• Możliwość usuwania zarówno endotoksyn, jak i cytokin zapalnych.
• Jednocześnie zapewniona RRT.

Sepsa jako pozanerkowe wskazanie do CRRT – co na to wytyczne?

Analizując ostatnie wytyczne Surving Sepsis Campaign z 2021 można stwierdzić, że jeśli chodzi o wskazania do wdrożenia CRRT nie są one tak przekonujące. Można wręcz odnieść wrażenie, że autorzy nie są zbyt entuzjastycznie nastawieni do takiego podejścia. Z jednej strony wytyczne podają, że:

U osób dorosłych z sepsą lub wstrząsem septycznym i ostrym uszkodzeniem nerek, u których nie ma ostatecznych wskazań do leczenia nerkozastępczego, sugerujemy nie stosowanie terapii nerkozastępczej.

Jakość dowodów: Umiarkowana

Z drugiej strony można znaleźć zalecenie, że:

U dorosłych z sepsą lub wstrząsem septycznym i ostrym uszkodzeniem nerek sugerujemy stosowanie ciągłej lub przerywanej terapii nerkozastępczej.

Jakość dowodów: Niska

Z innych ciekawych zaleceń możemy znaleźć stwierdzenie, aby nie stosować hemoperfuzji z polimyksyną B, oraz że nie ma wystarczających dowodów, aby sformułować zalecenie dotyczące stosowania innych technik oczyszczania krwi.

Ogólnie nie polecam trzymania się ściśle zaleceń SSC z 2021, jeśli chodzi o wskazania do rozpoczęcia CRRT. Jednak pragnę podkreślić, że jest to moje podejście, a nie oficjalne zalecenie całego środowiska anestezjologii i intensywnej terapii.

Czym jest protekcyjna terapia nerkozastępcza

Na koniec tego opracowania chciałbym przybliżyć Ci strategię prowadzenia protekcyjnej terapii nerkozastępczej, która również wpisuje się w kanon postępowania ze wskazań pozanerkowych. Strategia ta opiera się na idei, która została stworzona dla zaleceń postępowania w leczeniu ARDS, czyli wentylacji oszczędzającej płuca.

Protekcyjna CRRT, zwana również terapią permisywną określa następujące założenia:

• Stosowanie niskiej dawki terapii – maksymalnie 10 ml/kg/h;
• Permisywną hipofiltrację;
• Zerową ultrafiltrację, czyli nie odbieramy płynów za pomocą aparatu do CRRT;
• Zachowanie diurezy własnej pacjenta;
• Kontynuację podaży diuretyków.

Analizując te założenia trudno przyjąć, że pojawią się jakiekolwiek „nerkowe” wskazania do prowadzenia CRRT. Z drugiej strony ten rodzaj podejścia do terapii ciągłej całkiem nieźle sprawdza się w naszym OIT, dlatego pozwoliłem sobie zwrócić na niego Twoją uwagę.

Pozanerkowe wskazania do CRRT – podsumowanie

Oczywiście decyzja o rozpoczęciu terapii ciągłej oraz wskazania, które pomagają ją podjąć wymagają rzetelnej analizy całokształtu badań i stanu ogólnego pacjenta. Wczesne rozpoczynanie CRRT może oczywiście wiązać się ze zwiększonym ryzykiem, ale moim zdaniem nie warto zwracać uwagi wyłącznie na wskazania ściśle korelujące ze stopniem zaawansowania AKI. Mam nadzieję, że ten artykuł zachęci Cię do głębszego zastanowienia się nad tym rodzajem terapii nie tylko w sytuacjach, gdy pacjent będzie w całkowitej anurii, a poziom kreatyniny czy potasu będzie przekraczał 6. Poniżej znajdziesz odnośniki do wszystkich materiałów źródłowych, z których korzystałem przygotowując to opracowanie.

---

Materiały źródłowe:

1. Pozaustrojowe oczyszczanie krwi na Oddziale Intensywnej Terapii – Romuald Lango, Krzysztof Kusza – wyd. VM Media Group, Sp z o.o. – wyd. 2018 r. link 👉 tutaj.
2. Tandukar S, Palevsky PM. Continuous Renal Replacement Therapy: Who, When, Why, and How. Chest. 2019 Mar;155(3):626-638. doi: 10.1016/j.chest.2018.09.004. Epub 2018 Sep 25. PMID: 30266628; PMCID: PMC6435902. link 👉 tutaj.
3. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R et al. for the Begginning end Ending Supportive Therapy for the Kidney (BEST Kidney) Investigators. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA. 2005;294:813-818 link 👉 tutaj.
4. Abraham P, Monard C, Schneider A, Rimmelé T: Extracorporeal Blood Purification in Burns: For Whom, Why, and How? Blood Purif 2022. doi: 10.1159/000525085 link 👉 tutaj.
5. Hill D, M, Rizzo J, A, Aden J, K, Hickerson W, L, Chung K, K: Continuous Venovenous Hemofiltration is Associated with Improved Survival in Burn Patients with Shock: A Subset Analysis of a Multicenter Observational Study. Blood Purif 2021;50:473-480. doi: 10.1159/000512101 link 👉 tutaj.
6. Kevin K Chung, MD, Elsa C Coates, et al.., Randomized controlled Evaluation of high-volume hemofiltration in adult burn patients with Septic shoCk and acUte kidnEy injury (RESCUE) Investigators, Renal Replacement Therapy in Severe Burns: A Multicenter Observational Study, Journal of Burn Care & Research, Volume 39, Issue 6, November/December 2018, Pages 1017–1021. link 👉 tutaj.
7. Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2021 Critical Care Medicine: October 4, 2021
8. Ricci Z. et al.: Permissive hypofiltration: an alternative view. Critical Care 2012, 16:458 link 👉 tutaj.