Rozmowa z anestezjologiem

Rozmowa z anestezjologiem, czyli pierwsze spotkanie i świadoma zgoda na znieczulenie.

Z tego artykułu dowiesz się:

• Co to jest wizyta preanestetyczna?
• Jak wygląda rozmowa z anestezjologiem i po co się ją przeprowadza?
• Jak anestezjolog ocenia ryzyko planowanego znieczulenia?
• Jak wygląda zgoda na znieczulenie? Co trzeba w niej wypełnić?
• Jak bada anestezjolog? Na co zwraca szczególną uwagę?
• Czym jest premedykacja?

Na początek trudne słowo: “badanie preanestetyczne”. Wiem, że Tobie prawdopodobnie nie utkwi na dłuższy czas w głowie, ale jakoś muszę w profesjonalny sposób nazwać temat tego artykułu. Jak już napisałem w innym tekście, pacjenci nie widują anestezjologa na początku swojej szpitalnej drogi.

O tym kim jest anestezjolog możesz przeczytać we wpisie:

Kim jest anestezjolog i dlaczego często pozostaje anonimowym lekarzem?

Czasem w sytuacjach nagłych, gdy stan zdrowia chorego szybko ulega pogorszeniu czekamy na niego już w Szpitalnym Oddziale Ratunkowym, ale nie o tych okolicznościach chciałem tutaj napisać.

Najczęściej jako pacjent, który przekracza próg szpitala w celu wykonania planowej operacji nie do końca wiesz, kiedy i w jakim celu spotkasz na swojej drodze anestezjologa. Zapewne znasz lekarza, który będzie odpowiedzialny za przeprowadzenie całego leczenia zabiegowego – chirurga, ortopedę, urologa, laryngologa itd. Jednak słowa doktora prowadzącego: “Jeszcze przyjdzie do Pani/Pana anestezjolog podpisać zgodę na znieczulenie…” zwykle nie pozostają zbyt długo w Twojej szpitalnej rzeczywistości.

Jeśli jeszcze nie wiesz co to jest znieczulenie ogólne i jak wygląda w praktyce odsyłam do innych wpisów na blogu:

Co to jest znieczulenie ogólne?

Jak wygląda znieczulenie ogólne w praktyce?

W dzień poprzedzający operację, zwykle w godzinach popołudniowo-wieczornych w końcu nadchodzi taki moment, kiedy jako tajemniczy gość “od narkozy” pojawiam się w Twojej sali i zaczynam zadawać pytania niczym najbardziej dociekliwy śledczy podczas przesłuchania.

W swojej kilkunastoletniej praktyce anestezjologicznej odbyłem takich swoistych “przesłuchań” tysiące.

Ty jako osoba będąca potencjalnym pacjentem lub po prostu czytająca ten tekst powinieneś znaleźć odpowiedź na pytania:

• W jakim celu poświęcamy na to czas?
• Dlaczego zadajemy tyle pytań?
• Po co zagłębiamy się w historię medyczną członków najbliższej rodziny?

Spróbuję w prosty sposób wyjaśnić te wątpliwości.

Cele rozmowy z anestezjologiem

Badanie i kwalifikacja pacjenta do znieczulenia ma kilka konkretnych celów. Należy do nich zaliczyć:

• poznanie pacjenta, jego dotychczasowego “portfolio” dotyczącego przebytych i aktualnych chorób czy zażywanych przewlekle leków
• przeprowadzenie badania fizykalnego w celu oceny np. warunków anatomicznych do wykonania zaplanowanej w przypadku znieczulenia ogólnego intubacji czy wychwycenia potencjalnie groźnych zmian skórnych uniemożliwiających wykonanie znieczulenia przewodowego
• sprawdzenie wykonanych badań laboratoryjnych i obrazowych – najczęściej to zwykła morfologia krwi, badania biochemiczne takie jak poziom elektrolitów, kreatyniny, CRP oraz zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej czy badanie elektrokardiograficzne serca (w skrócie EKG)
• zdobycie wiedzy na temat potencjalnych zagrożeń wynikających z różnych alergii czy nietolerancji na leki i inne substancje, niepożądanych reakcji na środki stosowane rutynowo w trakcie prowadzenia znieczulenia, jak również podobnych reakcji podczas znieczuleń u członków najbliższej rodziny
• dotarcie do ważnych informacji przekazanych od innych specjalistów w formie konsultacji, zaleceń dotyczących chorób przewlekłych pacjenta
• analizę historii dotychczasowych znieczuleń zarówno samego pacjenta, jak również członków jego najbliższej rodziny – rodziców, dzieci, rodzeństwa. Uzyskanie odpowiedzi na pytania: “Czy były jakiekolwiek problemy podczas prowadzenia znieczulenia?”; “Czy występowały niepożądane reakcje na leki?”; “Czy lekarz anestezjolog przekazywał jakąś informację zwrotną na temat powyższych problemów?”

Główny cel – ocena ryzyka

Celem nadrzędnym rozmowy z anestezjologiem jest ocena ryzyka przeprowadzenia znieczulenia do danego zabiegu operacyjnego. Jednak samo jego oszacowanie nie wystarczy. Drugim etapem jest próba jego ograniczenia do minimum. Optymalnie przeprowadzone postępowanie przygotowujące jest najlepszym sposobem na jego maksymalne zmniejszenie. Po tak wnikliwej analizie jako anestezjolog mam wiedzę i możliwości wyboru konkretnej metody postępowania dostosowanej idealnie do planowanej operacji.

Jakie jest ryzyko znieczulenia?

W dzisiejszych czasach wszystkie wykonywane procedury anestezjologiczne są uznawane za bezpieczne dla pacjenta. Jednak każda czynność medyczna jest niestety związana z możliwością wystąpienia powikłań czy zdarzeń niepożądanych. Do powikłań możemy zaliczyć niewydolność krążenia, niewydolność oddechową, zaburzenia rytmu serca, reakcje alergiczne, uszkodzenia nerwów i naczyń, odmę opłucnową, zakażenie i sepsę, powikłania zakrzepowo-zatorowe, hipertermię złośliwą i wiele innych.

Dużo tego, prawda?

Na dodatek to nie koniec, bo zwykle w podpisywanym formularzu zgody opracowanym przez szpital widnieje także lakoniczna informacja, że w niektórych okolicznościach wymienione powikłania mogą doprowadzić do leczenia na OIT, wystąpienia niepełnosprawności, a także zgonu. Kilka razy w mojej przecież niezbyt długiej pracy zawodowej zdarzyło mi się usłyszeć od pacjenta lub pacjentki, że skoro “może umrzeć, to nie zgadza się na narkozę!”.

Małe ryzyko

Anestezjolodzy mają swoje sposoby na określenie skali ryzyka planowanej procedury medycznej. Jeśli zaliczasz się do grupy “ciekawskich” to jedną z nich jest skala ASA (od American Society of Anesthesiologists). W skrócie pacjent może otrzymać liczbę od 1 do 5, gdzie 1-2 oznacza ryzyko małe, a 3-5 duże.

Drugim prostym kryterium jest tryb przeprowadzanego zabiegu operacyjnego. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia może być to tryb:

• planowy,
• przyspieszony,
• pilny,
• natychmiastowy.

W przypadku operacji w trybie planowym i przyspieszonym ryzyko wystąpienia powikłań okołooperacyjnych jest stosunkowo niewielkie. I na całe szczęście większość z przeprowadzanych zabiegów w Polsce i na świecie ma status planowych. Co to oznacza w praktyce? Jako cały zespół mamy odpowiednio dużo czasu na odpowiednie przygotowanie i zmniejszenie tego spędzającego sen z powiek pacjentów ryzyka.

Duże ryzyko

Jednak większość to nie całość. Sytuacje dyżurowe, nagłe pogorszenie stanu zdrowia, konieczność pilnej interwencji chirurgicznej – to codzienność dla mnie i wielu pracujących lekarzy specjalistów. Codzienność, która przez nagłe i dynamiczne przypadki znacząco podnosi ryzyko towarzyszące wykonywanym procedurom.

Dodatkowo, jeśli pacjent leczy się wiele lat na:

• choroby układu krążenia,
• choroby układu oddechowego,
• cukrzycę,
• jest osobą otyłą,

to ryzyko, że zdarzy się jakieś powikłanie jest względnie wysokie.

Kolejna kwestia dotyczy chorych niestabilnych, czyli takich, których stan zdrowia nagle ulega pogorszeniu. Nikt tak naprawdę nie jest w stanie przewidzieć jakie problemy wystąpią po zakończeniu znieczulenia.

Jednak wspólnym mianownikiem dla takich sytuacji jest najczęściej sugestia, że w przypadku odroczenia lub niewykonania leczenia operacyjnego pacjent niestabilny nie ma żadnych szans na poprawę swojego stanu i skończy się to dla niego śmiercią.

Inną sytuacją, niewątpliwie bardziej komfortową dla anestezjologa (niekoniecznie dla pacjenta) jest taka, gdy ryzyko w chwili rozmowy preanestetycznej jest duże. Dla przykładu chory:

• dopiero co zjadł posiłek – ma pełny żołądek,
• ma niewyrównaną cukrzycę – poziomy glukozy we krwi regularnie wskazują 200, 300 i więcej,
• ma rozregulowane hormony tarczycy, a nigdy nie był u endokrynologa,
• w zapisie EKG występują świeżo rozpoznane zaburzenia rytmu serca,
• ostatnio (kilka tygodni temu) przechodził infekcję leczoną antybiotykiem,

Takich okoliczności może być oczywiście o wiele więcej. W takich przypadkach, jeśli występuje przewaga bezpieczeństwa pacjenta nad pilnością wykonania zabiegu możemy daną procedurę przesunąć na inny, późniejszy termin.

Więcej informacji na temat ryzyka i bezpieczeństwa znieczulenia znajdziesz we wpisie:

Czy znieczulenie ogólne jest bezpieczne?

Ankieta anestezjologiczna

Oficjalny dokument wręczany pacjentowi podczas rozmowy z anestezjologiem nosi nazwę: “Świadoma zgoda na postępowanie anestezjologiczne i znieczulenie”. Zawiera on najczęściej proste wyjaśnienie czym jest znieczulenie i opis potencjalnych powikłań. Znajduje się na niej miejsce na uzupełnienie danych dotyczących wieku, masy ciała i wzrostu. Poniżej zwyczajowo jest opisana szczegółowa ankieta na temat stanu zdrowia pacjenta. Zawarte w niej pytania pozwalają Nam poznać stan zdrowia chorego kwalifikowanego do znieczulenia. Dotyczą m.in.:

• leków przyjmowanych na stałe,
• ostrych chorób w ciągu ostatnich 4 tygodni,
• rozpoznanych chorób przewlekłych związanych z układem krążenia, oddechowym, pokarmowym, moczowym, nerwowym,
• innych chorób i problemów zdrowotnych – przebyte choroby zakaźne, choroby nowotworowe, wady wrodzone
• nałogów
• alergii
• szczepień ochronnych
• przetoczeń krwi i jej preparatów w przeszłości oraz reakcji na te przetoczenia
• wykonanych dotychczas operacji w znieczuleniu i ewentualnych powikłań z nimi związanych
• w przypadku kobiet również ciąży

Pod ankietą we wskazanym miejscu należy złożyć czytelny podpis co ostatecznie i definitywnie (cytując klasyka) potwierdza wyrażenie zgody na wykonanie znieczulenia. Pamiętaj, że jako pacjent masz prawo także nie zgodzić się na konkretne procedury np. znieczulenie regionalne czy przetoczenie krwi.

Po złożeniu podpisu dokument uzupełnia lekarz anestezjolog kwalifikując pacjenta do konkretnego rodzaju znieczulenia, opisując ewentualne zalecenia i wnioski.

Jak bada anestezjolog?

Niezbędną czynnością podczas rozmowy z anestezjologiem jest również wykonywane przez lekarza badanie fizykalne. Znacząco różni się ono od takiego przeprowadzanego np. w gabinecie lekarza rodzinnego. Anestezjolog wykonując badanie skupia się na wychwyceniu informacji dotyczących ewentualnych problemów podczas przeprowadzenia planowanego znieczulenia. Badanie lekarskie skupia się zatem głównie na ocenie:

• układu oddechowego – jama ustna, wielkość języka, stan uzębienia, osłuchiwaniu oskrzeli i płuc
• układu krążenia – osłuchiwanie serca, sprawdzeniu wartości ciśnienia tętniczego
• układu nerwowego – występowania niedowładów, zaburzeń w obrębie nerwów czaszkowych i obwodowych
• warunków anatomicznych – proporcje ciała, ruchomość głowy, kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego, długość szyi, obecność długiego zarostu, zmian skórnych

Psychologia i premedykacja

Gdy prowadzę rozmowę z pacjentem na temat planowanego zabiegu i znieczulenia muszę wykazać się często dużą dawką empatii, cierpliwością i umiejętnością słuchania. Chorzy nawet Ci, którzy czekają bardzo długo na planowaną operację w dniu poprzedzającym zabieg zaczynają denerwować się i martwić niepewną przyszłością. Tracą pewność siebie, boją się, wyobrażają sobie co może pójść nie tak, zastanawiają się czy na pewno się obudzą. Wchodzimy wtedy w rolę psychologa – musimy wysłuchać, porozmawiać, wytłumaczyć powstałe wątpliwości.

W wielu sytuacjach rozmowa i poświęcenie czasu choremu, gdy jest on w niejako w centrum zainteresowania wystarcza w zupełności do znaczącego ograniczenia jego obaw i pytań z nimi związanych.

Czasem, gdy same wyjaśnienia wydają się niewystarczające możemy zlecić lekarzowi dyżurnemu danego oddziału podanie tzw. premedykacji. Najczęściej jako premedykację określa się podanie leków o działaniu nasennym i przeciwlękowym z grupy benzodiazepin.

Realia i podsumowanie

Nie ulega wątpliwości, że spotkanie z anestezjologiem jest tak samo ważnym elementem postępowania, jak pozostałe. Jednak szpitalna rzeczywistość wielokrotnie sama pisze scenariusze konkretnych dni na dyżurze. Nadmiar obowiązków, brak kadry medycznej, pogoń za wyrobieniem kontraktu szpitalnego skutecznie weryfikują ideę rzetelnego przeprowadzenia wizyty preanestetycznej.

Szpitalna rzeczywistość

Jako lekarz dyżurujący w OIT wielokrotnie byłem postawiony w takiej sytuacji: na oddziale 6-8 pacjentów w bardzo ciężkim stanie, w międzyczasie konsultacja na innym oddziale, jakiś zabieg “na ostro”, który nie może czekać i… 10 pacjentów “do zbadania” z jutrzejszego planu operacyjnego. Czy mam możliwość spędzenia 10-15 minut z każdym pacjentem, aby wytłumaczyć mu co go czeka i pomóc zredukować stres towarzyszący czekającej go operacji? Odpowiedź jest bardzo prosta i niestety negatywna.

Nadmiar obowiązków i duża ilość godzin dyżurowych powodują, że w wielu sytuacjach nie mamy także siły i opisywanej powyżej cierpliwości do wykonywania tej części swoich obowiązków. Często rozmowa z anestezjologiem jest przeprowadzana przez naszych młodszych kolegów rezydentów, którzy nie zawsze czują się gotowi. Nie każdemu, w każdej sytuacji zaświeci się czerwona lampka ostrzegawcza, gdy coś z danym pacjentem jest nie tak – że może warto zlecić dodatkowe badania, konsultacje. W idealnym świecie medycznym każdy lekarz powinien mieć czas dla każdego pacjenta. W realnym tego czasu wiecznie na coś brakuje. Sytuacja nie do pozazdroszczenia.

Ważna rola pacjenta

Pacjenci często bagatelizują tego typu dokumenty, nie znają swojego stanu zdrowia bądź co gorsze ukrywają niektóre fakty. Wydaje im się, że dzięki temu przechytrzą system. Chyba nie do końca zdają sobie sprawę, że tak naprawdę stawką jest ich zdrowie i życie.

Z mojego punktu widzenia muszę przyznać, że czasem zdarza mi się “przelecieć” przez dany oddział i zebrać zgody niczym ankieter z jakiejś firmy sondażowej. Dokładam jednak wszelkich starań do tego, aby rzetelnie poznać pacjenta przed kwalifikacją do znieczulenia. Wiele razy miałem również informację zwrotną od chorych, że moja obecność i rozmowa spełniła swoje zadanie. Dzięki temu wiem, że to o czym napisałem jest ważne dla obu stron.

Dziękuję Ci za przeczytanie tego tekstu do końca. Jeśli chciałbyś podzielić się ze mną swoją opinią napisz mi ją proszę w komentarzu pod tym artykułem. A może ktoś z Was miał już spotkanie z anestezjologiem? Jak wrażenia? Zapraszam do dyskusji.

Jeśli w tym wpisie pojawiły się jakieś trudne słowa lub niejasne informacje zachęcam do odwiedzenia wpisu słownik pojęć medycznych, w którym być może znajdziecie brakujące odpowiedzi.